Tko su sudionici obveznog zdravstvenog osiguranja? Sudionici sustava obveznog zdravstvenog osiguranja Subjekti obveznog zdravstvenog osiguranja

karte

Što je sustav obveznog zdravstvenog osiguranja? Kako oni međusobno djeluju u njemu? pojedinaca, osiguravatelji i FFOMS? Što vam omogućuje da računate na besplatnu medicinsku skrb? Pogledajmo ova i druga pitanja pobliže.

Što je obvezno zdravstveno osiguranje?
Obvezno zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: obvezno zdravstveno osiguranje) je vrsta obveznog osiguranja kojom se utvrđuje mogućnost pružanja besplatne zdravstvene zaštite osiguranoj osobi u utvrđenom obujmu i slučajevima.

Tko je osigurana osoba prema važećem zakonodavstvu?
Riječ je o osobama koje su osigurane u obveznom zdravstvenom osiguranju. Osiguranici se mogu svrstati u dvije skupine - zaposleni i neradni građani.

Skupina „radnih građana” uključuje:

  • zaposlene osobe (članovi radni odnosi s organizacijama ili onima koji su sklopili građanski ugovor);
  • samozaposleno stanovništvo ( individualni poduzetnici, bilježnici, odvjetnici);
  • članovi seljačkih (poljoprivrednih) domaćinstava;
  • članovi obiteljskih (plemenskih) zajednica autohtonih naroda sjevera, Sibira i Dalekog istoka Ruske Federacije koji žive u regijama sjevera, Sibira i Dalekog istoka, a bave se tradicionalnim gospodarskim sektorima.

U skupinu “neradnih građana” spadaju:

  • djeca (do 18 godina);
  • umirovljenici koji ne rade;
  • redoviti studenti viših i srednjih stručnih obrazovnih ustanova;
  • službeno registrirani nezaposleni građani;
  • osobe koje njeguju dijete mlađe od 3 godine te građani koji njeguju djecu s invaliditetom, osobe s invaliditetom I. skupine i osobe starije od 80 godina.

Što osiguranici imaju pravo očekivati? Osobe obveznog zdravstvenog osiguranja?
Prije svega, glavna prilika obveznog zdravstvenog osiguranja je besplatno pružanje medicinsku skrb u cijeloj Rusiji (u okviru osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja). Građani također imaju pravo na izbor organizacije zdravstvenog osiguranja.

Koje obveze imaju osigurane osobe?
Sukladno važećem zakonodavstvu, građani obveznici obveznog zdravstvenog osiguranja moraju:

  • predstaviti polica obveznog zdravstvenog osiguranja kada tražite liječničku pomoć;
  • podvrgnuti se organizacija osiguranja izjava o izboru ove organizacije;
  • obavijestiti organizaciju zdravstvenog osiguranja o svakoj promjeni osobnih podataka (prezime, ime, patronim, mjesto stanovanja) u roku od mjesec dana od dana tih promjena;
  • odabrati organizaciju zdravstvenog osiguranja pri promjeni mjesta prebivališta;

Tko je osiguranik obveznog zdravstvenog osiguranja?
Prema čl.11 Savezni zakon br. 326-FZ, osiguranici su:

  • Osobe koje ostvaruju isplate i druga primanja fizičkim osobama:
    - organizacije;
    - individualni poduzetnici;
    - pojedinci koji nisu priznati kao pojedinačni poduzetnici;
  • Samostalni poduzetnici, privatni bilježnici, odvjetnici.

Napominjemo da su osiguravatelji neradnih građana nadležni izvršna vlast subjekti Rusije i druge organizacije koje odredi Vlada.

Osiguravatelj za obvezno zdravstveno osiguranje je Federalni fond obavezan med njegovo osiguranje(FFOMS) i njezina teritorijalna tijela(TFOMS).

Jedan od glavnih sudionika u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja je organizacija za zdravstveno osiguranje - to je organizacija za osiguranje koja ima odgovarajuću dozvolu za obavljanje djelatnosti osiguranja i koja obavlja određene ovlasti osiguravatelja. Također u sustav obveznog zdravstvenog osiguranja Sudjeluju zdravstvene ustanove svih organizacijsko-pravnih oblika (državni, općinski i privatni).

Kao subjekti zdravstveno osiguranje Zakon Ruske Federacije „O zdravstvenom osiguranju građana Ruska Federacija» identificiraju se građanin, osiguranik, zdravstveno osiguravajuća organizacija i zdravstvena ustanova.

Osiguranik obveznog zdravstvenog osiguranja (obveznik premije osiguranja obveznog zdravstvenog osiguranja) neradno stanovništvo djeluju kao izvršna tijela konstitutivnih subjekata Ruske Federacije;

radno stanovništvo - organizacije, pojedinci registrirani kao samostalni poduzetnici, privatni bilježnici, odvjetnici, pojedinci koji su sklopili ugovor sa zaposlenicima, kao i plaćanje naknade prema ugovorima o građanskom pravu, na koje se, u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije, porezi naplaćuju se djelomično, ovisno o upisu u fondove obveznog zdravstvenog osiguranja.

Organizacije zdravstvenog osiguranja (osiguratelji) su pravne osobe pružanje usluga zdravstvenog osiguranja i posjedovanje državne dozvole (licence) za obavljanje poslova obveznog zdravstvenog osiguranja.

Zdravstvene ustanove u sustavu zdravstvenog osiguranja su ovlaštene ustanove za liječenje i prevenciju, znanstveni instituti, druge ustanove za pružanje zdravstvene zaštite, kao i osobe koje obavljaju medicinsku djelatnost, pojedinačno i skupno.

Odgovornosti organizacije zdravstvenog osiguranja:

· informirati osiguranike o pravima na besplatne zdravstvene usluge iz programa obveznog zdravstvenog osiguranja, o popisu medicinske ustanove poslovima u okviru sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, o postupku organiziranja prijema osiguranika, o pravima pacijenata;

· izdavanje polica zdravstvenog osiguranja od trenutka sklapanja ugovora o zdravstvenom osiguranju osiguraniku (ili osiguranicima). Zaposlenik KMO-a dužan je osiguraniku dostaviti adresu i telefone referentno-informativne službe KMO-a, koja je dužna savjetovati pacijenta u slučaju konfliktne situacije prilikom pružanja zdravstvene zaštite i štititi prava pacijenta. Provodi se evidentiranje zahtjeva za medicinsku skrb po polici obveznog zdravstvenog osiguranja, čime je omogućeno pravilno i potpuno financiranje zdravstvene ustanove koja djeluje u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja;

· kontrolirati opseg, vrijeme i kvalitetu pružene medicinske skrbi;

· primati zahtjeve osiguranih građana. Ako žalba građanina sadrži pritužbu o nedovoljnoj pružanju ili nepoštivanju uvjeta za pružanje medicinske skrbi, organizacija zdravstvenog osiguranja dužna je riješiti pitanje vremena, mjesta i vrste pružanja potrebne medicinske skrbi građanina, ili dati obrazloženo odbijanje;

· razmotriti pritužbe građana na kvalitetu medicinske skrbi i naplatu od njih unovčiti tijekom liječenja po polici obveznog zdravstvenog osiguranja. Ako pacijent ima pritužbi na rad zdravstvenog osiguranja, potrebno je obratiti se teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja u odjelu za zaštitu prava osiguranih građana.

Upoznajte se s teritorijalnim program obveznog zdravstvenog osiguranja, određene vrste i obujme medicinske skrbi, popise vitalnih i bitnih lijekovi i popis zdravstvenih ustanova koje djeluju u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja svakog pojedinog subjekta Ruske Federacije, također se mogu naći u teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja

Problemi i izgledi za razvoj sustava obveznog zdravstvenog osiguranja u Ruskoj Federaciji. U uvjetima ozbiljnog proračunskog deficita, organizacija sustava obveznog zdravstvenog osiguranja (OZO) bila je učinkovit politički i ekonomska odluka, što je označilo početak formiranja fundamentalno novi sustav pravni i financijski odnosi u pružanju zdravstvene zaštite stanovništva, kao i racionalnijem korištenju raspoloživih resursa zdravstvene zaštite.

Tijekom 5 godina, praktički od nule, organizacijski je formiran i funkcionira sustav obveznog zdravstvenog osiguranja u cijeloj zemlji. Sastoji se od 90 teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja, 1.176 podružnica, 424 organizacije zdravstvenog osiguranja (IMO), 18.092 zdravstvene ustanove.

Više od 82% stanovništva Ruske Federacije ima police obveznog zdravstvenog osiguranja. Izgrađen je i funkcionira sustav za prikupljanje premija osiguranja, evidentiranje i evidentiranje obveznika premija, kojih je bilo 3,7 milijuna.

U manje od 5 godina primjene zakona o zdravstvenom osiguranju prikupljeno je više od 90 milijardi rubalja. Od ovog iznosa premije osiguranja za radnike iznosio je gotovo 56 milijardi rubalja, isplate iz proračuna za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva - više od 21 milijarde rubalja. Zbog naplate kazni, penala od obveznika, prihoda od korištenja privremenih slobodnih sredstava Prikupljeno je gotovo 13 milijardi rubalja.

Ukupno, tijekom 5 godina, osim proračunskih sredstava, zdravstvenom sustavu je dodijeljeno više od 84 milijarde rubalja, što je više od 30% svih rashoda za zdravstvo. Najveći dio sredstava (72,4 milijarde rublja) iskorišten je za financiranje medicinske skrbi u okviru programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. U posljednje tri godine više od 50 posto tih sredstava zdravstvene su ustanove potrošile na plaće medicinskih radnika, a više od 18 posto na plaćanje lijekova.

Samo za tekuće godine Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje pružio je financijsku pomoć u obliku subvencija za 88 konstitutivnih entiteta Ruske Federacije u ukupnom iznosu većem od 900 milijuna rubalja. Uz to, uzimajući u obzir posebnu složenost i jedinstvenost zdravstvenih ustanova na federalnoj razini, dodijeljena im je pomoć u iznosu od preko 107 milijuna rubalja.

Treba napomenuti da je novi pravilnik Komisije za subvencioniranje na snazi ​​oko 3 mjeseca u Federalnom fondu. Sjednice Povjerenstva održavaju se najmanje jednom u 10 dana. U uvjetima krize odlučili smo privremeno stati investicijske aktivnosti Federalni fond, tako da se sav novac akumuliran u kratkom razdoblju brzo distribuira u regije.

Glavno strateško usmjerenje rada saveznih i teritorijalnih fondova bilo je i ostaje osiguranje provedbe Zakona Ruske Federacije „O zdravstvenom osiguranju građana“.

No, čak i na onim područjima gdje se zakon provodi, dopuštene su nedopuštene slobode u njegovoj provedbi. A u nizu teritorija (Kirov, Smolenska regija, Evenki autonomni okrug) zakon se još uvijek provodi samo u smislu prikupljanja premija osiguranja. Ovakvo stanje je velikim dijelom rezultat politike koju vode vlasti na svim razinama. Ako bi se u prvoj fazi provedbe zakona ova situacija mogla ocijeniti u određenoj mjeri pozitivnom, jer Iako je pružao mogućnost izbora najboljih opcija, trenutno je kočnica razvoju sustava obveznog zdravstvenog osiguranja i otežava usvajanje učinkovitih upravljačke odluke. S obzirom na to, problem provedbe zakona i danas ostaje zadatak broj jedan.

U posljednje vrijeme, uglavnom s teritorija, uporno se čuju glasovi o potrebi revizije zakona o zdravstvenom osiguranju. U tim izjavama Federalni fond vidi političku kratkovidnost, jer razmatranje ovih promjena, u krizi i uvjetima nepotpune provedbe zakona, u Državnoj dumi Ruske Federacije može izazvati upravo suprotan učinak. Sve promjene zakonodavstva u sadašnjem trenutku neće biti kreativne, već će dovesti do restrukturiranja sustava uz prekid svih uspostavljenih veza. Nepotrebno je reći kako će to restrukturiranje utjecati medicinske ustanove. Svjesni smo da zakonodavstvo u području zdravstvenog osiguranja treba poboljšati, ali taj proces mora biti progresivan.

Jedan od strateških ciljeva obveznog zdravstvenog osiguranja je osiguranje ustavnog prava građana na besplatnu zdravstvenu zaštitu. U tu svrhu Vlada Ruske Federacije odobrila je Program državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi građanima Ruske Federacije. Ovaj program je prvi put na razini normativni dokument Uvodi se koncept per capita standarda za financiranje zdravstva.

Provedba teritorijalnih programa u sastavnim entitetima Ruske Federacije omogućit će nam početak stvarnog restrukturiranja medicinske skrbi.

Značajna prepreka za učinkovito funkcioniranje Sustav obveznog zdravstvenog osiguranja izrazito je nedostatna razina financijske potpore sustavu. Opskrbljenost jednog stanovnika svim sredstvima obveznog zdravstvenog osiguranja u 1997. godini iznosila je u Ruskoj Federaciji u prosjeku 199,9 rubalja, dok je primitak premija osiguranja po radniku iznosio 269,8, a isplate iz proračuna po neradnoj osobi iznosile su samo 81,2 rubalja. Potreba prema Programu državnog jamstva određena je u iznosu od 316,0 rubalja, tj. stvarna ponuda je gotovo 40% manja od potrebe. I to unatoč činjenici da je prvi put 1997. godine rast osiguranosti stanovništva obveznim zdravstvenim osiguranjem premašio stopu inflacijskih procesa.

Iznos manjka sredstava za financiranje obveznog zdravstvenog osiguranja povećava se svake godine. Kao rezultat akutnog nedostatka sredstava, stvarno financiranje programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja iznosilo je 9 mjeseci. 1998. samo 37,5% odobrene godišnje količine.

Ova situacija unaprijed određuje neravnotežu u obujmu medicinske skrbi koja se pruža stanovništvu u okviru programa državnog jamstva, lišava većinu stanovništva zemlje mogućnosti da dobije pristupačnu medicinsku skrb, što dovodi do povećane socijalne napetosti.

Treba napomenuti da je u kontekstu prijetećeg rasta financijskog deficita sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, od 17 teritorijalnih fondova, u kojima su tijekom nadzora Službe za kontrolu Federalnog fonda otkrivene nenamjenske upotrebe sredstava, samo jedan fond u potpunosti povratio potrošeni novac. Federalni fond će od sada strogo kontrolirati teritorijalna sredstva za povratak sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja neprikladno trošenje.

Glavni razlozi nastanka financijska situacija su:

· neuspjeh izvršnih vlasti konstitutivnih entiteta Ruske Federacije da poštuju zakon o prijenosu plaćanja za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva;

· destabilizacija financijske i gospodarske situacije u zemlji;

· niska razina tarifa premije osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje zaposlenih građana (3,6% uz obvezu od 7,2%).

U isto vrijeme, Državna porezna služba i Ministarstvo financija podnijeli vladi, a zatim na razmatranje Državna duma nacrt saveznih zakona koji predviđaju smanjenje stope premije osiguranja za poslodavce na 3,4%. Federalna fondacija je uz potporu Ministarstva zdravstva uputila obrazložene primjedbe na ovaj prijedlog zakona. Međutim, nisu prihvaćeni.

Jedna od opcija za rješavanje gore navedenog problema mogla bi biti odobravanje diferenciranog standarda i davanje prava sastavnim subjektima Ruske Federacije da odobre stopu premije osiguranja u granicama minimalnih i maksimalnih iznosa utvrđenih zakonom.

Druga, socijalno stroža opcija razvoja sustava obveznog zdravstvenog osiguranja u uvjetima nedostatka sredstava zahtijeva detaljnu prethodnu studiju. Kao što je s pravom primijetio Državna porezna služba, povećanje stopa osiguranja dovodi samo do povećanja porezno opterećenje na poslodavce s upitnim financijski rezultati. Otuda je nastao prijedlog čija je suština smanjiti program osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja za određeni kontingent visoko bogatih građana koji imaju financijsku mogućnost platiti medicinske usluge na račun vlastita sredstva. Naravno, smanjenje Osnovnog programa ne bi trebalo utjecati na nezaposleno stanovništvo. Najteže pitanje je identificiranje kontingenta s visokom razinom prihoda, iako Državna porezna služba treba imati odgovarajuće iskustvo. Trošak minimalne potrošačke košarice može poslužiti kao kriterij za ocjenu visine dohotka građana.

Zdravstvena skrb koja za navedeni kontingent nije uključena u skraćeni program obveznog zdravstvenog osiguranja može se pružati na načelima dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Naravno, mora se instalirati čvrsta kontrola kako sam sustav dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja tako i način određivanja cijena u zdravstvenim ustanovama. Prema Istraživačkom institutu nazvanom po. N.A. Semashko, udio službenika i "sjene" plaćene usluge u zdravstvenim ustanovama trenutno doseže 30-40% svih sredstava. Postavlja se pitanje o potrebi legalizacije medicinskih usluga koje se plaćaju.

O plaćanjima. Posebno zabrinjava situacija s uplatama za obvezno zdravstveno osiguranje za nezaposlene građane Ruske Federacije.

1. Unaprjeđenje financijsko-kreditnog mehanizma za stabilnost sustava “O Payments”. Posebno zabrinjava situacija s uplatama za obvezno zdravstveno osiguranje za nezaposlene građane Ruske Federacije.

Uzimajući u obzir da neradni građani prelaze 60% ukupnog stanovništva Ruske Federacije, uplate u fondove obveznog zdravstvenog osiguranja za osiguranje neradnih građana trebale bi iznositi najmanje 60-70% svih prihoda sustava. Prava situacija je suprotna: prijem proračunska sredstva ne samo u obveznom zdravstvenom osiguranju, nego i općenito, stalno se smanjuje, a premije osiguranja radnika umjesto dopunskih postaju osnovne.

Provedbu strateških pravaca razvoja sustava oštro je otežala krizna situacija u financijski sektor, što utječe na sve aspekte rada zdravstveni sustavi i obvezno zdravstveno osiguranje.

Zbog zamrzavanja tržišta GKO, financijski i bankarski sustavi, uz nagli pad tečaja rublje u kolovozu-rujnu 1998., došlo je do gotovo kolapsa sigurnosna zaliha. Gubici sustava procjenjuju se na oko 200 milijuna rubalja. Istodobno je došlo do povećanja troškova medicinske skrbi zbog poskupljenja lijekova, hrane i sl. Ne treba posebno naglašavati da financijska destabilizacija sustava obveznog zdravstvenog osiguranja povlači i financijsku destabilizaciju zdravstvenih ustanova. Savezni fond dovršava suradnju s ruskim Ministarstvom financija prijevremena otplata GKO novac.

U uvjetima kriznu situaciju Federalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja financiranje plaća zdravstvenih radnika smatra prioritetnim zadatkom.

Sada Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje, zajedno s Ministarstvom zdravstva, blisko se približava provedbi rezolucije Drugog sveruskog sastanka čelnika vlasti zdravstveni menadžment i ravnatelja teritorijalnih fondova o uvođenju diferenciranog nagrađivanja zdravstvenih radnika zaposlenih u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja, prema opsegu i kvaliteti rada.

U kontekstu pojačanih aktivnosti teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacija zdravstvenog osiguranja na zaštiti prava osiguranika, ne može se isključiti destabilizacija rada zdravstvenih ustanova. U tom smislu, Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje razvio je niz materijala o pitanjima osiguranja građanskopravna odgovornost medicinski radnici. Daljnje uspješno rješavanje ovog problema uvelike ovisi o zajedničkim naporima ruskog Ministarstva zdravstva, Federalnog fonda za obvezno medicinsko osiguranje, liječničkih udruga i sindikata, naravno, uz utvrđivanje izvora sredstava za osiguranje.

Još jedan problem vrijedan pažnje tekuće razdoblje: bez jedinstvenog pristupa personalizaciji osigurane populacije, bez jedinstvenog klasifikatora zdravstvenih usluga, bez jedinstvenih medicinskih standarda i računa za plaćanje zdravstvenih usluga, kao i jedinstvene politike cijena, daljnji napredak na putu reformi na načelima obveznog zdravstvenog osiguranja vrlo je kontroverzno. Nedostatak tehničkih i ekonomskih standarda za medicinske ustanove različitih razina čini postupak njihovog licenciranja i akreditacije formalnošću. U bliskoj budućnosti upravo je rješavanje ovih problema stavljeno u prvi plan zajedničkih akcija ruskog Ministarstva zdravstva i Federalnog fonda.

Prema podacima iz prve polovice 1998. godine, udio sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja koji se troši na lijekove u različitim sastavnim jedinicama Ruske Federacije varira od 8,0% (Lipetska oblast) do 65,2% (Magadanska oblast), u prosjeku 20%.

Zbog ovoga velika vrijednost stječe analizu teritorijalnih modela i razvoj jedinstvenih pristupa problemu organiziranja opskrbe lijekovima, uzimajući u obzir akumulirano iskustvo teritorija, što je potrebno za učinkovito i racionalno korištenje financijskih sredstava dodijeljenih za kupnju lijekova i medicinskih proizvoda iz lokalnih proračuna i fondova obveznog zdravstvenog osiguranja.

Unapređenje opskrbe lijekovima u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja u bliskoj će se budućnosti provoditi u sljedećim područjima: izrada liste lijekova koji će se plaćati iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja; organizacija nadzora nad prometom lijekova; uvođenje mjera ograničenja troškova za lijekove koji se plaćaju iz sustava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Rješavanju ovih problema pridonosi formiranje nove informacijsko-analitičke podrške sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja temeljene na cjelovitom programu informatizacije industrije.

Glavni ciljevi Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje za 1999. su:

Glavni ciljevi Federalnog fonda za obvezno medicinsko osiguranje za 2010. godinu su:

1. Unaprjeđenje financijsko-kreditnog mehanizma za održivost sustava obveznog zdravstvenog osiguranja:

· povećati financijska stabilnost sustava povećanjem stope premije osiguranja;

· stvaranje i provedba mjera za uklanjanje deficita sredstava za financiranje Osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranjem stabilnog primitka premija osiguranja i minimalnih zajamčenih uplata za obvezno zdravstveno osiguranje građana koji ne rade u teritorijalne fondove;

· nadzor nad namjenskim i racionalnim korištenjem sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja;

· dodjela ciljanog transfera iz Savezni proračun za osiguranje nezaposlenih građana;

· poboljšanje aktivnosti za pružanje financijska pomoć(subvencije) teritorijalnim fondovima za izjednačavanje uvjeta financiranja teritorijalnih programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

2. Poboljšanje zakonodavna regulativa u području pružanja medicinske skrbi stanovništvu na saveznoj i regionalnoj razini, provedbe mjera za provedbu zakona o zdravstvenom osiguranju u sastavnim entitetima Ruske Federacije:

· intenziviranje aktivnosti teritorijalnih fondova i organizacija zdravstvenog osiguranja na zaštiti prava osiguranika;

· utvrđivanje odgovornosti izvršne vlasti za nepoštivanje zakona o zdravstvenom osiguranju u pogledu obvezne uplate obveznog zdravstvenog osiguranja za građane koji ne rade i njegovo isključivanje iz stavki troškova koji podliježu sekvestru svrstavanjem u zaštićene stavke;

· poboljšanje državna regulativa u oblasti opskrbe stanovništva lijekovima;

· povećanje socijalne i pravne zaštite osiguranika i zdravstvenih radnika.

3. Unapređenje mjera za poboljšanje kvalitete i dostupnosti zdravstvene zaštite stanovništvu:

· osiguranje personifikacije osigurane populacije i opsega pruženih usluga temeljem jedinstvene police obveznog zdravstvenog osiguranja;

· donošenje jedinstvenog klasifikatora zdravstvenih usluga;

· usvajanje jedinstvenih medicinskih standarda i jednoličan oblik računi za medicinske usluge.

4. Provedba glavnih smjerova informatizacije sustava obveznog zdravstvenog osiguranja:

· stvaranje informacijsko-analitičkog sustava za industriju;

· Stvaranje automatizirani sustav financijska kontrola;

· stvaranje centraliziranog industrijskog informacijskog i referentnog sustava;

· osiguranje svih teritorijalnih fondova i podružnica obveznog zdravstvenog osiguranja e-poštom i pristup Internetu te standardizacija i unifikacija informacijskog softvera.

Zaključno, potrebno je istaknuti važnost i relevantnost obrazovne potpore za reorganizaciju sustava zdravstvene zaštite kao obveznog zdravstvenog osiguranja. Za javnost, pa tako i za medicinsku zajednicu, ciljevi i putevi prelaska na obvezno zdravstveno osiguranje još uvijek su uvelike nejasni. Treba što više kratkoročno promijeniti situaciju, čuti i razumjeti milijuni ruskih građana u svim ruskim regijama bez iznimke. Obični građani koji zastupaju svoje interese javne organizacije i udruge, političke stranke i pokreti, predstavnici saveznih državnih tijela i, prije svega, ruski zakonodavci moraju uz našu pomoć razumjeti zašto je obvezno zdravstveno osiguranje pravi pokretač reforme zdravstva, zašto je bez obveznog zdravstvenog osiguranja nemoguće ozbiljno zaštititi interese građana u oblasti zdravstvene zaštite.

Značajke zdravstvenog osiguranja u Ruskoj Federaciji (povijest formiranja). Savezni, regionalni programi državnih jamstava za pružanje medicinske skrbi stanovništvu.

Potreba za zdravstvenim osiguranjem proizlazi iz glavnih značajki tržišta medicinskih usluga, od kojih je jedna “nesigurnost”.

Za svakog čovjeka bolest je najčešće nepredvidiva pa je nemoguće “isplanirati” njen nastanak, a s njime i potrebu za financijskim izdacima (za lijekove, preglede, liječenje, za svakodnevne potrebe u slučaju gubitka radne sposobnosti) . Štoviše, pomoć može biti vrlo skupa i nedostupna ako je potrebno jednokratno plaćanje. Osiguranje može pomoći u suzbijanju financijskog tereta nepredvidivih i neizvjesnih troškova. U isto vrijeme, ljudi se u pravilu ne osiguravaju od lošeg zdravlja, već od budućih financijskih troškova povezanih s njim.

Kao za potrebe zdravstvenog osiguranja može se nazvati:

    Jamstvo građanima da će, koristeći sredstva akumulirana u fondovima osiguranja, dobiti medicinsku skrb određene kvalitete u slučaju hitnog stanja. osigurani slučaj- bolest, ozljeda, nezgoda i sl.;

    Jamstvo proizvođaču medicinske skrbi za plaćanje troškova povezanih s pružanjem medicinske skrbi osiguranim građanima.

Postavljeni ciljevi mogu se postići rješavanjem sljedećeg kompleksa ciljeve zdravstvenog osiguranja :

    stvaranje sustava subjekata - pravnih osoba pravno odgovornih za formiranje medicinskih i tehničkih uvjeta kako bi se osiguralo pružanje visokokvalitetne medicinske skrbi stanovništvu;

    decentralizacija strogog sustava upravljanja zdravstvenom zaštitom, davanje prava odlučivanja zdravstvenim ustanovama, osiguravanje s pravnog gledišta njihovog djelovanja kao neovisnih gospodarskih subjekata;

    demonopolizacija državni sustav zdravstvo, osiguranje sudjelovanja pružatelja zdravstvenih usluga u sustavu zdravstvenog osiguranja, neovisno o obliku vlasništva;

    osiguranje pravne i socioekonomske zaštite interesa korisnika medicinskih usluga korištenjem institucije kvalificiranih posrednika (osiguravajuća društva);

    jačanje i širenje uporabe ekonomskih metoda upravljanja: od strane proizvođača - stvaranje ekonomskog interesa za rezultate svog rada, od strane potrošača - njegovanje osobne odgovornosti za stanje svog zdravlja, kao i kao stvaranje uvjeta za interes za očuvanje i jačanje zdravlja.

Zakon o zdravstvenom osiguranju građana RSFSR-a usvojen je 28. lipnja 1991., ali se pokazalo da nije u potpunosti učinkovit jer nije sadržavao jasan mehanizam provedbe. Stoga je zakonom od 02.04.1993. „O izmjenama i dopunama Zakona RSFSR-a „O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR-u“ unesene su izmjene i dopune izvornog zakona od 28. lipnja 1991., što je zapravo označilo početak opsežnog razvoja sustava zdravstvenog osiguranja. .

Zakon je odredio dvije vrste zdravstveno osiguranje, od kojih svako ima svoja načela i financijski mehanizam provedbe – obvezno i ​​dobrovoljno (usporedna analiza prikazana je u tablici 1.). Prema čl. 1. Zakona "O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji" (dalje u tekstu dani su izvaci i poveznice na zakon s izmjenama i dopunama od 2. travnja 1993.) obvezno zdravstveno osiguranje je sastavni dio državnog socijalnog osiguranja, koji svim građanima Ruske Federacije pruža jednake mogućnosti za primanje medicinske i medicinske skrbi u iznosu i pod uvjetima koji odgovaraju programima obveznog zdravstvenog osiguranja. Odnosno, obvezno zdravstveno osiguranje ima državni karakter, univerzalno je i predstavlja oblik socijalne zaštite interesa stanovništva u očuvanju i obnovi zdravlja u teškim socioekonomskim uvjetima prijelaza zemlje na krute tržišne odnose. y Temeljna načela obveznog zdravstvenog osiguranja:

    su spremljeni pozitivni aspekti državni zdravstveni sustav - besplatna medicinska skrb (u trenutku primitka) u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja, univerzalnost i dostupnost;

    koriste se načela „socijalne pravde“ i „društvene solidarnosti“, kada „bogati plaćaju za siromašne“, „zdravi za bolesne“ (takva su načela ugrađena u sustave zdravstvenog osiguranja većine zemalja sa socijalno orijentiranim gospodarstvima) ;

    zbog visokog stupnja financijski rizik ovaj tip osiguranje je neopozivo;

    Pacijentov izbor liječnika i zdravstvene ustanove (u okviru ugovora o obveznom zdravstvenom osiguranju) u biti podrazumijeva ukidanje lokalno-teritorijalnog načela organiziranja zdravstvene zaštite, a značajno se povećava uloga primarne zdravstvene i socijalne zaštite.

Obvezno zdravstveno osiguranje, njegovi subjekti

Kao što je ranije navedeno, obvezno zdravstveno osiguranje u Ruskoj Federaciji sastavni je dio državnog socijalnog osiguranja. U strukturi sustava obveznog zdravstvenog osiguranja nalaze se sljedeći subjekti: građanin (osiguranik), osiguranik, organizacija zdravstvenog osiguranja (IMO), zdravstvena ustanova.

Građanin (osiguranik)

Državljani Ruske Federacije u sustavu zdravstvenog osiguranja (članak 6. Zakona) imaju pravo na:

    obvezno i ​​dobrovoljno zdravstveno osiguranje,

    izbor QS-a;

    izbor zdravstvene ustanove i liječnika prema ugovorima o obveznom i dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju;

    primanje medicinske skrbi u cijeloj Ruskoj Federaciji, uključujući i izvan vašeg stalnog mjesta boravka;

    primanje medicinskih usluga odgovarajućeg opsega i kvalitete uvjeti ugovora, bez obzira na iznos stvarno plaćene premije osiguranja;

    podnošenje zahtjeva protiv osiguranika, organizacije za zdravstveno osiguranje, zdravstvene ustanove, uključujući materijalnu naknadu štete uzrokovane njihovom krivnjom, bez obzira je li to predviđeno ugovorom o zdravstvenom osiguranju ili ne;

Povrat dijela premije osiguranja za dobrovoljno zdravstveno osiguranje, ako je to određeno uvjetima ugovora.

Osobe bez državljanstva na teritoriju Ruske Federacije imaju ista prava i obveze u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja kao i državljani Ruske Federacije (članak 7. Zakona). Zdravstveno osiguranje državljana Ruske Federacije koji su u inozemstvu, kao i stranih državljana koji privremeno borave u Ruskoj Federaciji, provodi se na temelju bilateralnih sporazuma Ruske Federacije sa zemljama prebivališta građana ili na način utvrđen od strane Vlade Ruske Federacije.

Zdravstveno osiguranje provodi se na temelju ugovora sklopljenih između osiguravajućih organizacija i osiguranika. Svaki građanin za kojeg je sklopljen ugovor o osiguranju dobiva policu osiguranja. Polica osiguranja je u rukama osiguranika

Obrazac police zdravstvenog osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje odobrava Vlada Ruske Federacije.

Polica obveznog zdravstvenog osiguranja vrijedi na cijelom teritoriju Ruske Federacije, bez obzira na mjesto izdavanja, kao i na teritorijima drugih država s kojima Ruska Federacija ima ugovore o zdravstvenom osiguranju građana.

Osiguranik

Osiguravatelji obveznog zdravstvenog osiguranja su:

    za neradno stanovništvo (djeca, učenici i redoviti studenti, umirovljenici, osobe s invaliditetom, uredno prijavljeni nezaposleni) - izvršna tijela odgovarajućeg upravnog područja;

    za radno aktivno stanovništvo - poduzeća, ustanove, organizacije, osobe koje obavljaju samostalnu djelatnost i osobe slobodnih zanimanja, tj. osobe kreativnih zanimanja koje nisu udružene u kreativne sindikate.

Osiguranik ima pravo na(iz članka 9. Zakona):

    sudjelovanje u svim vrstama zdravstvenog osiguranja,

    slobodan izbor osiguravajućeg društva,

    praćenje poštivanja uvjeta iz ugovora o zdravstvenom osiguranju.

(Osiguranik ima pravo iz dobiti prikupljati sredstva za dobrovoljno zdravstveno osiguranje svojih radnika).

Ugovaratelj osiguranja dužan je:

    sklopiti ugovor o obveznom zdravstvenom osiguranju s organizacijom zdravstvenog osiguranja,

    davati priloge po redu utvrđena zakonom i ugovor o zdravstvenom osiguranju,

    u okviru svoje nadležnosti poduzima mjere za otklanjanje štetnih čimbenika koji utječu na zdravlje građana.

Iz čl. 9. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju proizlazi da su subjekti ovih odnosa:

  • - osigurane osobe;
  • - osiguravatelji;
  • - Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje (FFOMS). Sudionici obveznog osiguranja su:
  • - TFOMS;
  • - organizacije zdravstvenog osiguranja;
  • - medicinske organizacije. O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji: savezni zakon od 21. studenog 2011. N 323-FZ: prema komp. od 25. lipnja 2012. // Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije. - 2011. - N 48. - čl. 6724.

Osigurana osoba je osoba koja je obuhvaćena obveznim zdravstvenim osiguranjem. Konkretno, to su ruski državljani koji stalno ili privremeno borave u Ruskoj Federaciji strani državljani, osobe bez državljanstva, kao i osobe koje imaju pravo na medicinsku skrb u skladu sa Saveznim zakonom od 19. veljače 1993. N 45281 "O izbjeglicama".

Prava i obveze osiguranika utvrđena su čl. 16. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Dakle, te osobe imaju pravo na besplatnu medicinsku skrb koju pružaju medicinske organizacije u slučaju osiguranog slučaja na cijelom teritoriju Ruske Federacije u iznosu utvrđenom osnovnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja (na području konstitutivnih entiteta Ruska Federacija - u iznosu utvrđenom teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja). Također imaju pravo odabrati organizaciju zdravstvenog osiguranja podnošenjem zahtjeva na način utvrđen Nalogom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 28. veljače 2011. N 158n „O odobrenju Pravila obveznog medicinskog osiguranja” ( u daljnjem tekstu - Pravila obveznog zdravstvenog osiguranja), a odabir liječnika podnošenjem prijave na čelnika liječničke organizacije.

Osigurane osobe mogu jednom promijeniti organizaciju zdravstvenog osiguranja kalendarska godina najkasnije do 1. studenog ili u slučaju promjene mjesta.

Osigurana lica dužna su:

  • - pri traženju medicinske pomoći predočiti svoju policu obveznog zdravstvenog osiguranja, osim u slučaju hitne medicinske pomoći;
  • - podnijeti osobno ili preko svog zastupnika organizaciji za zdravstveno osiguranje zahtjev za odabir ove organizacije u skladu s pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja;
  • - obavijestiti organizaciju zdravstvenog osiguranja o promjeni prezimena, imena, patronimika, mjesta stanovanja u roku od mjesec dana od dana kada su se te promjene dogodile;
  • - odabrati organizaciju zdravstvenog osiguranja u novom mjestu prebivališta u roku od mjesec dana u slučaju promjene prebivališta i odsutnosti organizacije zdravstvenog osiguranja u novom mjestu u kojem je građanin prethodno bio osiguran.

U čl. 11. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju kaže da su osiguranici:

  • 1) osobe koje ostvaruju isplate i druga primanja fizičkim osobama:
    • - organizacije;
    • - individualni poduzetnici;
    • - pojedinci koji nisu priznati kao pojedinačni poduzetnici;
  • 2) samostalni poduzetnici, javni bilježnici i odvjetnici koji se bave privatnom praksom. Putilo N.V. Zakonodavstvo konstitutivnih entiteta Ruske Federacije o zdravstvenoj zaštiti / N.V. Putilo // Časopis ruski zakon. - 2002. - N 2. - P. 3234.

Osiguravatelji za građane koji ne rade su izvršna tijela konstitutivnih entiteta Ruske Federacije i druge organizacije koje odredi Vlada Ruske Federacije.

Budući da je riječ o zaposlenicima, naznačit ćemo da će u ovom slučaju osiguranik biti poslodavac, za kojeg Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju također predviđa prava i obveze. Dakle, poslodavac se mora prijaviti i odjaviti za potrebe obveznog zdravstvenog osiguranja, pravodobno i u cijelosti uplatiti premije osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje.

Nositelj obveznog zdravstvenog osiguranja je Federalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u sklopu provedbe osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja (čl. 12. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju).

Problemima nedovoljnog zakonska regulativa O pravnom položaju (ovlastima) Federalnog zavoda za obvezno zdravstveno osiguranje već je bilo riječi u literaturi.

O.V. Gutnikov nudi opis sredstava s karakteristikama svojstvenim takvom organizacijskom i pravnom obliku pravne osobe:

  • - fondovi su neprofitne organizacije, tj. ne mogu kao glavni cilj svog djelovanja imati izvlačenje dobiti i njenu raspodjelu među osnivačima;
  • - fondovi nisu članske organizacije;
  • - fondove mogu osnivati ​​fizičke i (ili) pravne osobe, kao i javne osobe;
  • - imovina fonda, potrebna za ostvarivanje statutarnih ciljeva fonda, formira se dobrovoljnim imovinskim prilozima;
  • - zaklade moraju obavljati društvene, dobrotvorne, kulturne i druge društveno korisne svrhe;
  • - zaklada je dužna svoje poslove obavljati javno;
  • - fond se može likvidirati, a statut fonda se može promijeniti na poseban način.

Fond je, u biti, zbirka imovine, po analogiji s novčanim fondovima (drž izvanproračunskih fondova(Članak 13. Zakona o proračunu Ruske Federacije)), koji s ove točke gledišta ne dopušta da se takvi oblici ispunjavanja javnih dužnosti razmatraju u okviru aktivnosti izvršne vlasti.

Prema H.V. Peškova: „Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje (FFOMS) i njegovi teritorijalni analozi, odnosno njihovi proračuni - komponenta proračunski uređaj moderna ruska država". Suverneva A.I. Obvezno zdravstveno osiguranje / A.I. Suverneva // Odjel za ljudske resurse komercijalna organizacija. - 2011. - N 11. - S. 41 - 50.

Općenito, zakonodavstvo, kada koristi izraz „fond“, često se odnosi na fond, shvaćajući pod njim metodu akumulacije monetarna sredstva, koristiti za unaprijed određene svrhe. Pravna osobnost u takvom mehanizmu blijedi u drugom planu ili se potpuno gubi u pozadini značajnog broja pravila o formiranju fondova za društvene svrhe.

Međutim, prema trenutnom sadašnje razdoblje Prema konstitutivnim dokumentima, zakonodavac je Fond obveznog zdravstvenog osiguranja Ruske Federacije klasificirao kao specijaliziranu financijsku i kreditnu instituciju.

Fond prikuplja i upravlja sredstvima obveznog zdravstvenog osiguranja, formira i koristi rezerve za osiguranje financijske održivosti obveznog zdravstvenog osiguranja na način koji propisuje ovlašteno savezno tijelo izvršne vlasti (točka 8. članak 33.).

Fond utvrđuje obrasce izvješća i utvrđuje postupak vođenja evidencije i postupak vođenja izvješća o zdravstvenoj zaštiti pruženoj iz obveznog zdravstvenog osiguranja (podtočka 5. točka 8. članak 33.); provodi nadzor nad pridržavanjem propisa o obveznom zdravstvenom osiguranju od strane subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja i sudionika u obveznom zdravstvenom osiguranju i korištenjem sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući provođenje inspekcijskog nadzora i revizije (podtočka 7. točka 8. članak 33.); provodi računovodstvene funkcije(vodi registar liječničkih osiguranja i medicinskih organizacija, stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite, registar osiguranih osoba (podtočke 9. - 12. točka 8. članak 33.)).

Medicinska osiguravajuća organizacija je osiguravajuća organizacija koja ima dozvolu za obavljanje djelatnosti osiguranja, a koja obavlja određene ovlasti osiguravatelja sukladno ugovoru o financijska sigurnost Obvezno zdravstveno osiguranje sklopljeno između teritorijalnog fonda i organizacije zdravstvenog osiguranja. Takve organizacije nemaju pravo obavljati druge djelatnosti, osim djelatnosti obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (čl. 14. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju). Uskov O.Yu. Pravne osobe javnog prava: koncept i vrste / O.Yu. Uskov // Časopis ruskog prava. - 2010. - N 6. - S. 101 - 111.

Također, organizacije zdravstvenog osiguranja u svom djelovanju vode se ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, sklopljenim između ove organizacije i zdravstvene ustanove.

Zdravstvene ustanove u području obveznog zdravstvenog osiguranja uključuju zdravstvene ustanove bilo kojeg organizacijskog i pravnog oblika, uključujući samostalne poduzetnike koji imaju pravo obavljati medicinsku djelatnost i upisani su u registar medicinskih organizacija. U taj se registar upisuju na temelju obavijesti upućene teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja do 1. rujna godine koja prethodi godini u kojoj organizacija namjerava poslovati (čl. 15. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju).

Postupak vođenja, oblik i popis podataka u registru liječničkih organizacija utvrđuje se Pravilnikom o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Uvjeti za organizacije zdravstvenog osiguranja koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđeni su čl. 14. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Prvo, osiguravajuća medicinska organizacija koja djeluje u području obveznog zdravstvenog osiguranja je osiguravajuća organizacija koja ima dozvolu koju izdaje savezno izvršno tijelo koje obavlja poslove kontrole i nadzora u području djelatnosti osiguranja. Danas je takvo tijelo Savezna služba na financijskim tržištima.

Drugo, organizacija za zdravstveno osiguranje ima određene ovlasti osiguravatelja u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i ugovorom o financijskoj potpori za obvezno zdravstveno osiguranje sklopljenim između teritorijalnog fonda i organizacije za zdravstveno osiguranje.

Treće, osnivači (sudionici, dioničari) i tijela upravljanja osiguravajuće medicinske organizacije nemaju pravo uključivati ​​zaposlenike savezna tijela izvršna vlast u području zdravstvene zaštite, izvršna tijela konstitutivnih subjekata Ruske Federacije u području zdravstvene zaštite, tijela lokalna uprava, ovlašten za obavljanje poslova upravljanja u području zdravstvene zaštite, Federalnog fonda i teritorijalnih fondova, medicinskih organizacija koje pružaju medicinsku skrb u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja. Yampolskaya T.A. O teoriji upravnog ugovora (umjesto revizije) / Ts.A. Yampolskaya // Sovjetska država i pravo. - 1966. - N 10. - P. 134-139.

Četvrto, organizacije zdravstvenog osiguranja nemaju pravo obavljati druge djelatnosti, osim obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.

Organizacije zdravstvenog osiguranja dužne su voditi odvojenu evidenciju vlastitih sredstava i sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja namijenjenih plaćanju zdravstvene zaštite.

Svoje aktivnosti na terenu Osiguranje obveznog zdravstvenog osiguranja liječničke organizacije provode na temelju ugovora o novčanoj potpori za obvezno zdravstveno osiguranje i ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, sklopljenog između organizacije za zdravstveno osiguranje i zdravstvene organizacije. . Putilo N.V. Zakonodavstvo Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana: na pragu promjena / N.V. Putilo // Časopis ruskog prava. - 2010. - N 10. - S. 19-22.

Organizacija zdravstvenog osiguranja upisuje se u registar organizacija zdravstvenog osiguranja koje obavljaju poslove obveznog zdravstvenog osiguranja na temelju obavijesti koju je poslala teritorijalnom fondu prije 1. rujna godine koja prethodi godini u kojoj organizacija zdravstvenog osiguranja namjerava djelovati na poslovima obveznog zdravstvenog osiguranja. Postupak vođenja, oblik i popis podataka u registru organizacija zdravstvenog osiguranja utvrđuju se pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja.

Jedinstveni registar zdravstvenih osiguravajućih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja vodi Federalni fond, a teritorijalni fond vodi registar osiguravajućih medicinskih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja na području sastavnice entiteta. Ruska Federacija.

Prema dijelu 11. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, ako na teritorijima sastavnih subjekata Ruske Federacije nema organizacija za zdravstveno osiguranje uključenih u registar organizacija za zdravstveno osiguranje, njihove ovlasti vrši teritorijalni fond.

U praksi, u nekim regijama Rusije, gdje ne postoje organizacije za zdravstveno osiguranje, fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja zapravo obavljaju funkcije osiguravatelja za obvezno zdravstveno osiguranje. Dakle, ispada da funkcije osiguravatelja obavlja neprofitna organizacija. Ovom prilikom Prezidij Viš Arbitražni sud Ruska Federacija je u svojoj Rezoluciji od 2. ožujka 2004. N 13400/03 u slučaju N A75-826-A/03 zaključila da je dodjela funkcija obveznog zdravstvenog osiguranja fondu ako postoje društva za zdravstveno osiguranje s odgovarajućim dozvolama u distrikt.. ograničava pristup osiguravajućih organizacija tržištu usluga osiguranja.

Subjekti Ruske Federacije za provedbu državne politike u području obveznog zdravstvenog osiguranja na teritorijima konstitutivnih entiteta stvaraju neprofitne organizacije- teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja.

Teritorijalni fondovi su neprofitne organizacije koje su stvorile konstitutivne jedinice Ruske Federacije. Oni ostvaruju ovlasti osiguravatelja glede dodatnih volumena osiguravajuće pokriće utvrđenim temeljnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja. Zaklade mogu za obavljanje svojih ovlasti osnivati ​​podružnice i predstavništva.

Teritorijalni fondovi su među sudionicima obveznog zdravstvenog osiguranja. Lebedinets O.N. Izgledi i problemi razvoja zakonodavstva o osiguranju od građanske odgovornosti medicinskih organizacija / O.N. Lebedinets // Socijalno i mirovinsko pravo. - 2009. - N 1. - P. 41-46.

Teritorijalni fondovi djeluju kao samostalne pravne osobe – neprofitne organizacije. U početku su stvoreni u svakom od konstitutivnih entiteta Ruske Federacije za provedbu državne politike u području obveznog zdravstvenog osiguranja kao sastavnog dijela državnog socijalnog osiguranja.

Teritorijalni fondovi ostvaruju određene ovlasti osiguravatelja u pogledu provedbe programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja u okviru osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja. Glavne ovlasti fondova su akumulacija

Treba napomenuti da gornji popis iznimaka nije konačan.

Isključenje liječničkih organizacija iz registra liječničkih organizacija u gore navedenim slučajevima provodi TFOMS u roku od jednog dana od dana primitka navedenih podataka.

Pravna osnova za obavljanje poslova liječničkih organizacija iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja je ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Ugovor sklapa organizacija zdravstvenog osiguranja koja sudjeluje u provedbi teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

Tijekom trajanja ugovora liječnička organizacija nema pravo odbiti pružanje medicinske skrbi osiguranim osobama u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja. Takav uvjet u pravilu sadrži i sam tekst ugovora. Vorobyova L.V., Savina L.V., Shashkova O.V. Komentar Saveznog zakona od 29. studenog 2010. N 326-FZ „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” (stavka po stavku) / ur. L.V. Vorobyova [Elektronički izvor]. - M.: Pripremljeno za ConsultantPlus, 2011.

Struktura sustava obveznog zdravstvenog osiguranja sastoji se od nekoliko međusobno povezanih karika. Svaki strukturna jedinica obdaren određenim funkcijama i odgovornostima.

U čl. 9 Saveznog zakona br. 326 identificira subjekte obveznog zdravstvenog osiguranja i njegove sudionike.

Osiguranici, osiguranici i Federalni fond su subjekti obveznog zdravstvenog osiguranja(Članak 9. stavak 1. Saveznog zakona br. 326).

Prema stavku 2. članka 9. Saveznog zakona br. 326, teritorijalni fondovi, osiguravajuće organizacije i ustanove koje se bave medicinskom djelatnošću klasificiraju se kao sudionici obveznog zdravstvenog osiguranja.

Za početak, definirajmo objekt obveznog zdravstvenog osiguranja; predmet osiguranja u širem smislu treba shvatiti kao sve one događaje koji se mogu dogoditi neovisno o našoj volji ili djelovanju i imati utjecaja. negativan utjecaj na zdravlje, što će zahtijevati medicinsku skrb. U užem smislu, kod obveznog zdravstvenog osiguranja osigurava se rizik osiguranja, odnosno događaj koji se još nije dogodio. U sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja djeluje takozvano načelo solidarnosti sudionika osiguranja, a to je da se uplate osiguranja uplaćene za određenu osobu u fondove obveznog zdravstvenog osiguranja ne vraćaju, čak i ako se osigurani slučaj ne dogodi, već se koristi za pružanje medicinske skrbi drugim ljudima.

Osoba obuhvaćena programom obveznog zdravstvenog osiguranja je osigurana osoba.

Osiguran je svaki građanin Rusije, bez obzira na spol, dob, rasu, kao i stranci koji stalno ili privremeno borave na teritoriju Ruske Federacije, osobe bez državljanstva, izbjeglice u skladu sa Saveznim zakonom br. 390 od 28. prosinca 2013. „O Izbjeglice".

Prema članku 10. Saveznog zakona br. 326, osiguranici su: oni koji rade ugovor o radu, samostalni poduzetnici, nezaposleni građani, djeca od rođenja do punoljetnosti, nezaposleni umirovljenici, redovni studenti, članovi poljoprivrednih gospodarstava i obiteljskih zajednica.

Prisutnost police obveznog zdravstvenog osiguranja daje osiguraniku glavno pravo - pravo na besplatnu medicinsku skrb u cijeloj Ruskoj Federaciji, u opsegu koji je utvrđen osnovnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja. Polica je svojevrsni ugovor između osiguranika, zdravstvenog osiguravajućeg društva i zdravstvene ustanove.

Broj osiguranika u Ruskoj Federaciji, prema podacima Federalnog fonda za obvezno medicinsko osiguranje, početkom 2016. godine iznosi 146.548.831 osoba, dok je u St. Petersburgu osigurano 5.416.817 građana. Informativni portal Federalni fond Rusko obvezno zdravstveno osiguranje Federation [Elektronički izvor] URL: http://www.ffoms.ru// (datum pristupa 08.02.2016.).

Osiguranici su subjekti koji uplaćuju premije osiguranja u sustav obveznog zdravstvenog osiguranja radi pružanja zdravstvene zaštite osiguranim građanima u slučaju osiguranog slučaja.

Sukladno čl. 17 Savezni zakon br. 326, osiguranici imaju određena prava i snose odgovornosti. Primjerice, ugovaratelj osiguranja ima pravo dobiti informacije o promjenama, prilagodbama uvjeta i iznosa isplata osiguranja te slobodno izabrati osiguravajuću organizaciju. Osiguranik je dužan ispunjavati sljedeće obveze: prijavljivati ​​se i odjavljivati ​​za potrebe obveznog zdravstvenog osiguranja, pravodobno i u cijelosti plaćati premije osiguranja. klauzula 2 čl. 17 Saveznog zakona „O obveznom medicinskom osiguranju u Ruskoj Federaciji” od 29. studenog 2010. br. 326-FZ. U izd. iz 2015 N 432-FZ // SZ RF. 2010, N 49, čl. 6422; 2016, N1 (I dio), čl. - [Elektronički izvor] URL: http://www.base.consultant.ru (datum pristupa 05.02.2016.)

Za radno stanovništvo osiguravatelji su poslodavci, za neradno stanovništvo - izvršne vlasti (Vijeća ministara republika u sastavu Ruske Federacije, tijela javna uprava gradovi Moskva, Sankt Peterburg, autonomne regije, teritorije i tako dalje). Osim toga, osiguranici su samostalni poduzetnici koji zapošljavaju najamne radnike, javni bilježnici i odvjetnici u privatnoj praksi.

Tarifa za plaćanja osiguranja određena je kao postotak obračunatog iznosa plaće. Kao što je gore spomenuto, u 2016. ova tarifa iznosi 5,1%.

Glavne ustrojstvene jedinice obveznog zdravstvenog osiguranja su Federalni i Teritorijalni fondovi obvezno osiguranje. Osnovane su kao samostalne neprofitne organizacije financijske i kreditne organizacije za provedbu državne skrbi u području obveznog zdravstvenog osiguranja.

Savezni fond (u daljnjem tekstu: FFOMS) djeluje kao osiguravatelj obveznog zdravstvenog osiguranja. Možemo reći da je to tijelo za zaštitu javnog zdravlja. Fond obavlja svoje aktivnosti u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije, a osnivaju ga Vijeće Federacije i Vlada Ruske Federacije.

Federalni fond u najvećem dijelu svog funkcionalnog dijela obavlja regulatorno i koordinacijsko upravljanje sustavom obveznog zdravstvenog osiguranja.

Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu TFOMS) odnosi se na sudionike u sustavu osiguranja. Ovaj fond, djeluje kao osiguravatelj, provodi programe teritorijalnog osiguranja na području konstitutivnih entiteta zemlje.

Teritorijalni fondovi zauzimaju središnje mjesto u struktura obveznog zdravstvenog osiguranja, budući da su oni ti koji posjeduju raspodjelu i akumulaciju sredstava. Formiraju ih u svakom od konstitutivnih entiteta Ruske Federacije tijela predstavničke i izvršne vlasti konstitutivnih entiteta i imaju svoje podružnice u gradovima i regijama.

Sljedeća karika u strukturi sustava obveznog zdravstvenog osiguranja su organizacije zdravstvenog osiguranja, one također spadaju u subjekte osiguranja.

Medicinska osiguravajuća organizacija (u daljnjem tekstu IMO) je organizacija koja obavlja djelatnost izravnog osiguravatelja. Mora imati licencu za svoje aktivnosti, imati određenu ovlašteni kapital za 2016. u iznosu od najmanje šezdeset milijuna rubalja, moraju biti uključeni u registar organizacija za zdravstveno osiguranje. U obveznom zdravstvenom osiguranju građana mogu sudjelovati organizacije zdravstvenog osiguranja s bilo kojim oblikom vlasništva koje imaju državnu dozvolu (licencu) za pravo bavljenja zdravstvenim osiguranjem. Glavna zadaća organizacije zdravstvenog osiguranja je provođenje obveznog zdravstvenog osiguranja plaćanjem zdravstvene skrbi pružene građanima u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja. CMO prate obujam i kvalitetu medicinskih usluga, te osiguravaju zaštitu prava osiguranika, sve do podnošenja sudski postupak potraživanja prema zdravstvenoj ustanovi ili medicinski radnik za materijalnu naknadu materijalne ili moralne štete koju su osiguranici prouzročili njihovom krivnjom.

Uloga zdravstvenih ustanova – klinika, bolnica – je pružanje zdravstvenih usluga osiguranim građanima u skladu s osnovnim i teritorijalne programe zdravstveno osiguranje.

Pod liječnička služba treba shvatiti kao događaj, odnosno skup događaja usmjerenih na sprječavanje bolesti, njihovo dijagnosticiranje i liječenje, koji ima cjelovito značenje i određenu cijenu.

Zdravstvene ustanove, privatne i javne, moraju imati dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti i biti upisane u registar liječničkih organizacija. Svoju djelatnost mogu obavljati ne samo u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja, već iu dobrovoljno osiguranje, kao iu sustavu plaćenih usluga.

Zdravstvene ustanove financiraju organizacije zdravstvenog osiguranja na temelju svojih računa. Plaćanje računa vrši se prema tarifama u skladu s opsegom zdravstvene skrbi koju ustanova pruža. Za ambulante, takva jedinica skrbi je liječnički posjet, za stacionarne ustanove - završeni slučaj hospitalizacije.



Svidio vam se članak? Podijelite s prijateljima:
Možda će vas također zanimati