Ruskim građanima država jamči besplatnu medicinsku skrb. Ljudima se uručuje politika - dokument koji utjelovljuje potporu državnog zdravstvenog sustava u slučaju bolesti.
Što to zapravo znači? Koje vrste usluga u poliklinici morate pružiti bez dodatne naplate, a za koje ćete morati sami platiti? U kojim okolnostima se obavlja besplatni liječnički pregled? Pogledajmo detaljno sva pitanja.
O besplatnoj medicini
41. članak Ustava Ruske Federacije navodi državna jamstva građanima zemlje. Konkretno, kaže:
“Svatko ima pravo na zdravstvenu zaštitu i medicinsku pomoć. Medicinska pomoć u državi i općinske institucije zdravstvena zaštita se građanima pruža bez naknade na teret pripadajućeg proračuna, premija osiguranja i drugih primanja.”
Dakle, popis besplatnih medicinskih usluga trebaju utvrditi nadležna državna tijela, odnosno zdravstveni sustav. To se događa na dvije razine:
- savezni;
- Regionalni.
Važno! Proračunski fond o razvoju medicinskih ustanova formira se iz više izvora. Jedan od njih je porezni prihodi od građana.
Koje vrste usluga jamči država
Na temelju važećeg zakonodavstva, pacijentima je zajamčeno pravo na sljedeće vrste zdravstvene zaštite:
- hitna (hitna pomoć), uključujući posebne;
- ambulantno liječenje, uključujući pregled;
- bolničke usluge:
- ginekološki, trudnoća i porod;
- s pogoršanjem bolesti, uobičajenih i kroničnih;
- u slučajevima akutnog trovanja, u slučaju ozljede, kada je potrebna intenzivna terapija, povezana s 24-satnim promatranjem;
- planirana skrb u stacionarnim uvjetima:
- visokotehnološki, uključujući korištenje složenih, jedinstvenih metoda;
- medicinska skrb za građane s neizlječivim bolestima.
Lijekovi se izdaju na teret proračuna osobama koje boluju od sljedećih vrsta bolesti:
- skraćivanje životnog vijeka;
- rijedak;
- što dovodi do invaliditeta.
Trebate li po ovom pitanju? a naši odvjetnici će vas uskoro kontaktirati.
Novo u zakonu od 2017
- predmedicinski (primarni);
- hitna pomoć;
- specijalizirani;
- palijativna.
Osim toga, tekst dokumenta sadrži popis zdravstvenih djelatnika koji podliježu obvezi liječenja pacijenata bez naplate novca.
To uključuje:
- bolničari;
- opstetričari;
- ostali medicinski radnici sa srednjom stručnom spremom;
- liječnici opće medicine svih profila, uključujući liječnike obiteljske medicine i pedijatre;
- medicinski stručnjaci medicinskih organizacija koje pružaju specijaliziranu, uključujući visokotehnološku, medicinsku skrb.
Medicinska politika
Važno! Ne samo građani Ruske Federacije imaju pravo izdati policu obveznog zdravstvenog osiguranja. Izdaje se (uz malu naknadu) strancima koji stalno borave u zemlji.
Polica obveznog zdravstvenog osiguranja ima sljedeći semantički sadržaj:
- građaninu je zajamčena medicinska pomoć;
- medicinske organizacije ga doživljavaju kao identifikator klijenta (za njega će bolnica prenijeti sredstva iz Fonda CHI).
Kako dobiti policu obveznog zdravstvenog osiguranja
Dokument izdaju relevantne tvrtke koje djeluju u okviru zakonodavstva Ruske Federacije. Njihova ocjena redovito se tiska na službenim stranicama, omogućujući građanima da sami izaberu.
Da se da polica obveznog zdravstvenog osiguranja, morate dostaviti minimalni broj dokumenata.
Naime:
- za djecu do 14 godina:
- rodni list;
- putovnica roditelja (staratelja);
- SNILS (ako postoji);
- za građane starije od 14 godina:
- putovnica;
- SNILS (ako je dostupan).
Važno! Za građane Ruske Federacije politika vrijedi neograničeno. Samo stranci dobivaju privremeni dokument:
- izbjeglice;
- koji privremeno borave u zemlji.
Pravila zamjene police obveznog zdravstvenog osiguranja
U nekim situacijama dokument treba promijeniti u novi. To uključuje sljedeće:
- kada se preselite u regiju u kojoj osiguravatelj ne radi;
- ako je rad ispunjen greškama ili netočnostima;
- u slučaju gubitka ili oštećenja dokumenta;
- kada je postao neupotrebljiv (dotrajan) i nemoguće je razaznati tekst;
- u slučaju promjene osobnih podataka (npr. brak);
- u slučaju planiranog ažuriranja praznih uzoraka.
Što je uključeno u besplatnu uslugu po polici obveznog zdravstvenog osiguranja
Članak 6. članka 35. Federalnog zakona br. 326-FZ pruža potpuni popis besplatnih usluga za medicinska politika dostavljen vlasnicima dokumenta. Oni su dostupni u:
- poliklinika;
- ambulante;
- bolnica;
- Hitna pomoć.
Na što mogu računati vlasnici polica obveznog zdravstvenog osiguranja?
Osobito, pacijenti imaju pravo na besplatnu medicinsku skrb i liječenje u sljedećim situacijama:
Stomatolozi su, kao i drugi stručnjaci, dužni raditi s pacijentima bez plaćanja.
Pružaju sljedeće vrste pomoći:
- liječenje karijesa, pulpitisa i drugih bolesti (caklina, upala tijela i korijena zuba, desni, vezivno tkivo);
- kirurška intervencija;
- dislokacija čeljusti;
- preventivne radnje;
- istraživanja i dijagnostika.
Važno! Usluge za djecu pružaju se besplatno:
- za korekciju ugriza;
- jačanje cakline;
- liječenje drugih lezija koje nisu povezane s karijesom.
Kako primijeniti policu obveznog zdravstvenog osiguranja
Kako bi se organiziralo liječenje pacijenata, oni su raspoređeni u ambulantu. Izbor medicinska ustanova dati na izbor klijenta.
Definirano je:
- pogodnost posjeta;
- mjesto (u blizini kuće);
- drugi čimbenici.
Kako se "prikačiti" za kliniku
To možete učiniti uz pomoć osiguravatelja (odaberite instituciju prilikom primanja police) ili sami.
Da biste se priključili klinici, trebali biste otići u instituciju i tamo napisati prijavu. Radu su priložene kopije sljedećih dokumenata:
- osobne iskaznice:
- putovnice za državljane starije od 14 godina;
- rodni list djeteta do 14 godina i putovnicu zakonskog zastupnika;
- polica obveznog zdravstvenog osiguranja (potreban je i original);
- SNILS.
Važno! Odbijte biti vezani uz kliniku na pravne osnove mogu li građani registrirani u drugoj regiji, ako je ustanova prenaseljena (prekod granična stopa pacijenti).
U slučaju odbijanja, potrebno je zatražiti registraciju pisanje... Možete se žaliti na medicinsku ustanovu Ministarstvu zdravlja Ruske Federacije ili Roszdravnadzoru.
Posjet liječniku
Da biste dobili pomoć stručnjaka, morate se prijaviti kod njega putem registra. Ovaj odjel izdaje bonove za upis. Uvjeti i pravila za registraciju, skrb o pacijentima određuju se na regionalnoj razini. Mogu se naći u istom registru.
Osim toga, te podatke osiguravatelj mora dati klijentima (morate nazvati broj naveden na obrascu police).
Na primjer, u glavnom gradu postoje sljedeća pravila za pružanje medicinskih usluga pacijentima:
- uputnica za početni pregled kod terapeuta, pedijatra - na dan liječenja;
- bon za liječnike specijaliste - do 7 radnih dana;
- laboratorijske i druge vrste pregleda - također do 7 dana (u nekim slučajevima i do 20).
Hitna pomoć
Sve osobe u zemlji mogu koristiti hitnu medicinsku pomoć (nije potrebno imati policu obveznog zdravstvenog osiguranja).
Postoje propisi koji reguliraju djelovanje ekipa hitne pomoći. Oni su sljedeći:
- Hitna pomoć reagira na hitne pozive u roku od 20 minuta u slučaju opasnosti po život ljudi:
- nesreće;
- ozljede i traume;
- pogoršanje bolesti;
- trovanja, opeklina i tako dalje.
- hitna pomoć stiže u roku od dva sata ako nema opasnosti po život.
Kako pozvati hitnu pomoć
Postoji nekoliko opcija za traženje hitne medicinske pomoći. Oni su sljedeći:
- Sa fiksnog telefona - birajte 03.
- Putem mobilne veze:
- 103;
Važno! Posljednji broj je univerzalan - 112. Ovo je koordinacijski centar za sve hitne službe: skrivanje, požar, hitne i druge. Ovaj broj radi na svim uređajima ako postoji veza u mreži:
- s nultom ravnotežom;
- bez ili blokirane SIM kartice.
Pravila hitne pomoći
Operater usluge utvrđuje je li poziv opravdan. Hitna pomoć će stići ako:
- pacijent ima znakove akutne bolesti (bez obzira gdje se nalazi);
- dogodila se katastrofa, masovna katastrofa;
- primljene su informacije o nesreći: ozljede, opekline, ozebline i tako dalje;
- poremećaj glavnih sustava tijela, opasan po život;
- ako je započeo porođaj ili prekid trudnoće;
- poremećaj neuropsihijatrijskog bolesnika ugrožava živote drugih.
Pozivi uzrokovani sljedećim čimbenicima smatraju se nerazumnim:
- alkoholizam pacijenta;
- nekritično pogoršanje stanja pacijenta u klinici;
- zubne bolesti;
- procedure su u redu planirano liječenje(oblozi, injekcije, itd.);
- organizacija prometa dokumenata (izdavanje bolovanja, potvrde, izrada smrtovnice);
- potreba za transportom pacijenta na drugo mjesto (kliniku, dom).
Gdje podnijeti pritužbe protiv liječnika
U slučaju konfliktnih situacija, grubog postupanja, nedovoljne razine pruženih usluga, možete se žaliti liječniku:
- glavnom liječniku (pismeno);
- v osiguravajuće društvo(telefonski i pismeno);
- Ministarstvu zdravstva (pismeno, putem interneta);
- Tužiteljstvo (također).
Pažnja! Rok za razmatranje prigovora je 30 radnih dana. Na temelju rezultata provjere pacijent je dužan poslati obrazložen odgovor u pisanom obliku.
Ako je potrebno, liječnik se može promijeniti drugim specijalistom. Da biste to učinili, trebate napisati prijavu naslovljenu na glavnog liječnika bolnice. Međutim, promjena stručnjaka dopuštena je najviše jednom godišnje (osim u slučajevima preseljenja).
Dragi čitatelji!
Opisujemo tipične načine rješavanja pravnih pitanja, ali svaki slučaj je jedinstven i zahtijeva individualnu pravnu pomoć.
Za brza odluka Vaš problem, preporučujemo da se obratite kvalificirani odvjetnici naše web stranice.
Posljednje promjene
Dana 28. svibnja 2019. stupila su na snagu nova pravila obveznog zdravstvenog osiguranja prema kojima se u Rusiji predviđa uvođenje polica jednog uzorka (u papirnom ili elektroničkom formatu). Istodobno, nema potrebe za zamjenom ranije izdane police. Osim toga – ako je tehnički moguće nedvosmisleno identificirati osiguranu osobu u jedinstveni registar osigurane osobe - umjesto police obveznog zdravstvenog osiguranja, dopušteno je predočiti putovnicu (naredba Ministarstva zdravstva Rusije od 28.02.2019, br. 108n "O odobravanju Pravila obveznog zdravstvenog osiguranja").
Nova Pravila predviđaju stroži nadzor nad poštivanjem prava osiguranika, kao i čvrstu elektroničku interakciju teritorijalnog FZO-a, osiguravajućih organizacija i zdravstvenih organizacija:
- poliklinike će svake godine do 31. siječnja morati TFOMS-u (putem jedinstvenog portala) izvijestiti o broju pratitelja, broju osoba pod dispanzerskim nadzorom, rasporedima stručnih/profilaktičkih liječničkih pregleda s tromjesečnom/mjesečnom razvrstavanjem po terapijskim mjestima; rasporedi rada);
- poliklinike svaki dan radnim danom do 9 sati moraju izvještavati (putem portala TFOMS) o osiguranicima koji su podvrgnuti liječničkom pregledu, kao i o osobama na liječničkom pregledu;
- medicinske organizacije, organizacija zdravstvenog osiguranja (CMO) i TFOMS će svaki dan razmjenjivati informacije u elektronički oblik na portalu TFOMS: bolnice moraju ažurirati podatke o realizaciji volumena do 9 sati medicinska pomoć, besplatni kreveti, primljeni/odbijeni pacijenti; poliklinike do 9 sati ažuriraju podatke o jučer izdanim uputnicama za bolnicu; medicinske organizacije koje pružaju specijaliziranu, uključujući i visokotehnološku medicinsku skrb, objavljuju se podaci o pacijentima koji su dobili telemedicinske konzultacije, a zdravstvena organizacija dužna je pratiti provedbu preporuka dobivenih od liječnika NMIC-a te ima pravo provoditi osobni pregled u roku od 2 naredna radna dana ;
- Bez obzira na spomenutu interakciju, CMO svaki dan najkasnije do 10 sati obavještava bolnice o pacijentima koji su dan ranije upućeni u takve bolnice, a također svaki dan najkasnije do 10 sati obavještava medicinske organizacije o broju slobodnih kreveta u kontekstu profila/ odjelima, o pacijentima čija hospitalizacija nije izvršena;
- Na temelju podataka s portala TFOMS, zdravstveno osiguranje tijekom radnog dana provjerava jesu li pacijenti ispravno upućeni u specijalizirane zdravstvene organizacije. Ako je hospitalizacija bila nepravodobna, nije u skladu s profilom, liječnička organizacija mora podnijeti pritužbu glavnom liječniku zdravstvene organizacije koja je prekršila pravila i područnom Ministarstvu zdravstva, te po potrebi poduzeti mjere i premjestiti pacijenta;
- Predstavnici osiguranja u sustavu zdravstvenog osiguranja dobili su širok raspon odgovornosti - rad s pritužbama građana, organiziranje pregleda kvalitete zdravstvene skrbi, informiranje i pratnja u pružanju zdravstvene skrbi, pozivanje na liječnički pregled, praćenje prolaska, formiranje popisa "osoba za liječnički pregled" i popisa građana koji su bili pod dispanzerskim nadzorom;
- pacijenti će moći vidjeti kada i koje medicinske usluge su im pružene i po kojoj cijeni: osobni račun na portalu javnih usluga ili putem TFOMS-a - autorizacijom u Jedinstvenom sustavu identifikacije i autentifikacije;
- za oboljele od karcinoma, zdravstveno osiguranje se obvezuje izraditi (na portalu TFOMS) individualnu povijest osiguranih slučajeva (na temelju registra-računa) kroz sve faze medicinske skrbi.
Ažurirani Pravilnik o zdravstvenom osiguranju izravno nameće zdravstvenom osiguranju obvezu provedbe pretkrivične zaštite prava osiguranih osoba. Kada se žale na nekvalitetnu medicinsku skrb ili naplatu naknada za usluge iz programa obveznog zdravstvenog osiguranja, HZP zapisuje pisane žalbe, provodi liječnički i ekonomski pregled te provjeru kvalitete zdravstvene skrbi.
Naši stručnjaci prate sve izmjene zakonodavstva kako bi Vam pružili pouzdane informacije.
Pretplatite se na naša ažuriranja!
U skladu s Savezni zakon od 29. studenog 2010. N 326-FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruska Federacija" Naručujem:
1. Odobreti priloženi Proceduru za organiziranje i provođenje kontrole obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje zdravstvene zaštite prema obveznim zdravstveno osiguranje(dalje u tekstu Nalog).
2. Čelnici teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacija zdravstvenog osiguranja koriste se priloženim Postupkom pri organiziranju i praćenju obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje.
Predsjednik A. Yurin
Postupak organiziranja i praćenja obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje
I. Opće odredbe
1. Ovaj Procedura za organiziranje i praćenje obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Postupak) izrađena je u skladu sa Federalnim zakonom br. 326-FZ od 29. studenog. , 2010. "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji "(Sabrani zakoni Ruske Federacije, 06.12.2010., N 49, čl. 6422) i definira pravila i postupak organiziranja i provođenja osiguravajućih zdravstvenih organizacija i fondova obveznog zdravstvenog osiguranja nadzor nad obujmom, rokovima, kvalitetom i uvjetima pružanja medicinske skrbi od strane zdravstvenih organizacija u iznosu i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje .
2. Svrha ovog Postupka je uređenje mjera usmjerenih na ostvarivanje prava osiguranih osoba na besplatnu zdravstvenu njegu u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje. osiguranje u količinama, uvjetima i uvjetima, odgovarajuće kvalitete u zdravstvenim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja.
II. Ciljevi kontrole obujma, rokovi, kvaliteta i uvjeti pružanja
liječnička skrb za obvezno zdravstveno osiguranje
3. Kontrola obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu – kontrola) uključuje mjere za provjeru usklađenosti medicinske skrbi koja se pruža osiguranoj osobi s uvjetima ugovora za pružanje i plaćanje zdravstvene skrbi iz obveznog zdravstvenog osiguranja, koja se provodi medicinsko-ekonomskom kontrolom, liječničkim i ekonomskim pregledom i ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite.
4. Predmet kontrole je organizacija i pružanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje. Subjekti kontrole su teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja, organizacije za zdravstveno osiguranje, zdravstvene organizacije koje imaju pravo ostvarivanja medicinska djelatnost te uvršten u registar liječničkih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja.
5. Ciljevi kontrole:
5.1. sigurnost besplatno pružanje medicinska pomoć osiguranoj osobi u iznosu i pod uvjetima utvrđenim programom teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja;
5.2. zaštita prava osigurane osobe na besplatnu zdravstvenu zaštitu u visini i pod uvjetima utvrđenim teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja, odgovarajuće kvalitete u medicinskim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja, u skladu s ugovorima za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje;
5.3. sprječavanje nedostataka u zdravstvenoj skrbi koji nastaju zbog neprikladnosti pružene medicinske skrbi zdravstvenom stanju osigurane osobe; nepoštivanje i/ili pogrešna provedba postupaka pružanja medicinske skrbi i/ili standarda medicinske skrbi, medicinskih tehnologija analizom najčešćih povreda na temelju rezultata kontrole i poduzimanja mjera ovlaštena tijela;
5.4. provjeru ispunjavanja obveza plaćanja od strane organizacija zdravstvenog osiguranja i zdravstvenih organizacija i besplatno pružanje osiguranicima zdravstvene skrbi po programima obveznog zdravstvenog osiguranja;
5.5. provjeru ispunjenja obveza zdravstvenih osiguravajućih organizacija za proučavanje zadovoljstva osiguranih osoba obimom, dostupnošću i kvalitetom zdravstvene zaštite;
5.6. optimizacija troškova plaćanja medicinske skrbi kada osigurani slučaj te smanjenje rizika osiguranja u obveznom zdravstvenom osiguranju.
6. Kontrola se provodi medicinsko-gospodarskim nadzorom, liječničkim i ekonomskim pregledom, ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite.
III. Medicinska i ekonomska kontrola
7. Medicinska i ekonomska kontrola u skladu s dijelom 3. članka 40. Federalnog zakona od 29. studenog 2010. N 326-FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji" (u daljnjem tekstu - Savezni zakon) - utvrđivanje usklađenosti informacija o obujmu zdravstvene skrbi pružene osiguranim osobama na temelju registara računa koje liječnička organizacija dostavlja na plaćanje prema uvjetima ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, načini plaćanja medicinske skrbi i tarife za plaćanje medicinske njege.
8. Medicinski i gospodarski nadzor provode stručnjaci organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja.
9. Tijekom medicinsko-gospodarske kontrole svi slučajevi zdravstvene njege prate se na obvezno zdravstveno osiguranje kako bi se:
1) provjera registra računa o usklađenosti s utvrđenim postupkom za razmjenu informacija iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja;
2) identifikaciju osobe osigurane kod određene organizacije zdravstvenog osiguranja (platitelja);
3) provjeru usklađenosti pružene medicinske skrbi:
a) teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja;
b) uvjete ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje;
c) valjanu dozvolu liječničke organizacije za obavljanje medicinske djelatnosti;
4) provjera valjanosti primjene tarifa zdravstvenih usluga, obračun njihovog troška u skladu s metodologijom za obračun tarifa za plaćanje zdravstvene zaštite, koju je odobrio ovlašteni savezno tijelo Izvršna moč, način plaćanja zdravstvene zaštite i tarife za plaćanje zdravstvene zaštite te ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje;
5) utvrđivanje da liječnička organizacija ne prelazi iznos zdravstvene zaštite utvrđen odlukom povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.
10. Prekršaji utvrđeni u registrima računa iskazuju se u aktu medicinskog i gospodarskog nadzora (Prilog 1. ovog Postupka) s naznakom iznosa umanjenja računa za svaki upis u registru koji sadrži podatke o nedostacima i/ili prekršajima zdravstvene zaštite. u pružanju medicinske skrbi.
U skladu s dijelovima 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati medicinske i ekonomske kontrole, sastavljeni relevantnim aktom u obliku utvrđenom Savezni fond obvezno zdravstveno osiguranje, temelj su za primjenu mjera predviđenih člankom 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja i popis razloga za odbijanje plaćanja liječničku skrb (smanjenje naknade za zdravstvenu njegu) (Prilog 8. ovog Postupka), a može biti i temelj za liječnički i ekonomski pregled; organizacija i ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi; ponovljena medicinsko-gospodarska kontrola, ponovljena medicinsko-gospodarska vještačenja i vještačenja kvalitete medicinske skrbi od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja ili osiguravajuće zdravstvene organizacije po uputama teritorijalnog fonda (osim kontrole pri plaćanju pružene medicinske skrbi osiguranim osobama izvan sastavnice Ruske Federacije za čije je područje izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja).
IV. Medicinsko-ekonomsko vještačenje
11. Medicinski i ekonomski pregled u skladu s dijelom 4. članka 40. Saveznog zakona - utvrđivanje podudarnosti stvarnih uvjeta medicinske skrbi, obujma medicinskih usluga koji se podnose za plaćanje u evidenciju u primarnoj medicinskoj dokumentaciji te računovodstvo i izvješćivanje dokumenti liječničke organizacije.
12. Zdravstveno-gospodarski pregled obavlja specijalist-vještak (stav 78. odjeljka XIII. ovoga Postupka).
13. Medicinsko-ekonomsko vještačenje provodi se u obliku:
a) ciljano medicinsko i gospodarsko vještačenje;
b) planirani liječnički i ekonomski pregled.
14. Ciljani zdravstveni i ekonomski pregled provodi se u sljedećim slučajevima:
a) ponovljene posjete za istu bolest: u roku od 30 dana - u pružanju ambulantne njege, unutar 90 dana - u slučaju ponovne hospitalizacije;
b) bolesti s produženim ili skraćenim trajanjem liječenja za više od 50 posto utvrđenog standarda zdravstvene skrbi ili prosjeka za sve osigurane osobe u izvještajno razdoblje s bolešću za koju ne postoji odobreni standard skrbi;
c) zaprimanje pritužbi osigurane osobe ili njegovog zastupnika na dostupnost zdravstvene skrbi u zdravstvenoj organizaciji.
15. Na temelju medicinsko-gospodarskog nadzora provodi se planski zdravstveno-ekonomski pregled prema računima koji se dostavljaju na plaćanje u roku od mjesec dana od pružanja medicinske pomoći osiguranoj osobi obveznog zdravstvenog osiguranja, au ostalim slučajevima može izvršiti u roku od godinu dana nakon predočenja računa za plaćanje.
16. Prilikom provođenja planskog medicinskog i ekonomskog pregleda ocjenjuje se:
a) narav, učestalost i uzroke kršenja prava osiguranika na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja u visini, rokovima, kvaliteti i uvjetima utvrđenim ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;
b) iznos zdravstvene skrbi koju pruža liječnička organizacija i njezinu usklađenost s iznosom utvrđenim odlukom povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja;
c) učestalost i narav kršenja od strane liječničke organizacije postupka za formiranje registara računa.
17. Obim pregleda tijekom planiranog medicinskog i ekonomskog pregleda broja računa prihvaćenih na plaćanje u slučajevima zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje utvrđuje se ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje i nije manje od:
8% - bolnička medicinska njega;
8% - medicinska skrb pružena u dnevnoj bolnici;
0,8% - ambulantna i poliklinička medicinska njega.
Ako u roku od mjesec dana broj nedostataka u zdravstvenoj skrbi i/ili prekršaja u pružanju medicinske skrbi premaši 30 posto broja slučajeva zdravstvene zaštite za koje je obavljen liječnički i ekonomski pregled, u sljedećem mjesecu obujam zdravstvene zaštite čekovi iz broja računa prihvaćenih na plaćanje u slučajevima kada bi se pružanje medicinske skrbi trebalo povećati najmanje 2 puta u odnosu na prethodni mjesec.
18. S obzirom na određeni skup slučajeva medicinske skrbi, odabranih prema tematskim kriterijima (primjerice, učestalost i vrste postoperativnih komplikacija, trajanje liječenja, cijena medicinskih usluga), planirano je tematsko medicinsko i gospodarsko vještačenje.
19. Na temelju rezultata liječničko-gospodarskog pregleda, vještak sastavlja akt o zdravstveno-ekonomskom pregledu (Prilog 2. ovog Postupka) u dva primjerka: jedan se prenosi u liječničku organizaciju, jedan primjerak ostaje u organizacija zdravstvenog osiguranja / teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.
U skladu s dijelom 9. članka 40. Saveznog zakona, rezultati liječničkog i ekonomskog pregleda, sastavljeni odgovarajućim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje, temelj su za prijavu u liječničku organizaciju. mjere predviđene člankom 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora za pružanje i plaćanje medicinske pomoći u obveznom zdravstvenom osiguranju i popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) ( Dodatak 8. ovoga Postupka), a može biti i temelj za ispitivanje kvalitete medicinske skrbi.
V. Ispitivanje kvalitete
medicinska pomoć
20. U skladu s dijelom 6. članka 40. Saveznog zakona, ispitivanje kvalitete medicinske skrbi je utvrđivanje kršenja u pružanju medicinske skrbi, uključujući ocjenu ispravnog izbora medicinske tehnologije, stupnja postignuća. planiranog rezultata i utvrđivanje uzročno-posljedičnih veza utvrđenih nedostataka u pružanju medicinske skrbi.
21. Ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se provjerom usklađenosti pružene zdravstvene skrbi osiguranoj osobi s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi iz obveznog zdravstvenog osiguranja, postupcima pružanja zdravstvene zaštite i standarde medicinske skrbi, uspostavljenu kliničku praksu.
22. Provjeru kvalitete zdravstvene skrbi provodi stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi upisan u teritorijalni registar stručnjaka o kvaliteti zdravstvene zaštite (stav 81. odjeljka XIII. ovoga Postupka) u ime teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja ili osiguravajuće zdravstvene organizacije.
23. Vještačenje kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u obliku:
a) ciljano poznavanje kvalitete medicinske skrbi;
b) planirano ispitivanje kvalitete medicinske skrbi.
24. Ciljana provjera kvalitete medicinske skrbi provodi se u roku od mjesec dana nakon pružanja osiguranog slučaja (liječničke usluge) na plaćanje, osim u slučajevima propisanim važećim zakonodavstvom i slučajevima navedenim u podstavku "e" stavka 25. ovog odjeljka.
25. Ciljano ispitivanje kvalitete medicinske skrbi provodi se u sljedećim slučajevima:
a) zaprimanje pritužbi osigurane osobe ili njegovog zastupnika na dostupnost i kvalitetu zdravstvene zaštite u zdravstvenoj organizaciji;
b) potrebu potvrđivanja obujma i kvalitete medicinske skrbi u slučajevima odabranim tijekom medicinsko-gospodarske kontrole i liječničkog i ekonomskog pregleda;
c) smrtni slučajevi u pružanju medicinske skrbi;
d) bolnička infekcija i komplikacije bolesti;
e) primarni invaliditet radno sposobne osobe i djece;
f) ponovljeno opravdano liječenje iste bolesti: u roku od 30 dana - u pružanju izvanbolničke njege, u roku od 90 dana - u slučaju ponovne hospitalizacije;
g) bolesti s produženim ili skraćenim trajanjem liječenja za više od 50 posto utvrđenog standarda zdravstvene skrbi ili prosjeka za sve osigurane osobe u izvještajnom razdoblju s bolešću za koju ne postoji odobren standard zdravstvene skrbi.
26. Prilikom provođenja ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite u slučajevima odabranim prema rezultatima ciljanog medicinskog i ekonomskog pregleda, opći uvjeti za provođenje ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite mogu se povećati do šest mjeseci od datum računa za plaćanje.
Prilikom provođenja ciljanog ispitivanja kvalitete medicinske skrbi u slučajevima ponovnog prijema (hospitalizacije) zbog iste bolesti rokovi obračunavaju se od trenutka predaje na plaćanje računa koji sadrži podatke o ponovnom prijemu (hospitalizaciji).
Vrijeme ciljanog ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi od trenutka predaje računa na plaćanje nije ograničeno na slučajeve pritužbi osiguranika ili njihovih zastupnika, smrti, bolničkih infekcija i komplikacija bolesti, primarne invalidnosti radnih osoba. dobi i djece.
27. Provođenje ciljane provjere kvalitete zdravstvene skrbi u slučaju pritužbi osiguranika ili njihovih zastupnika ne ovisi o vremenu koje je proteklo od pružanja medicinske skrbi i provodi se u skladu sa Saveznim zakonom iz svibnja. 2, 2006 N 59-FZ "O postupku razmatranja žalbi građana Ruske Federacije "i drugi regulatorni pravni akti reguliranje rada sa apelima građana.
28. Broj ciljanih pregleda kvalitete zdravstvene skrbi određen je brojem slučajeva koji zahtijevaju njezino provođenje na temelju navedenih u ovom Postupku.
29. Plansko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se radi ocjene sukladnosti obujma, rokova, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite skupinama osiguranika, podijeljenih prema dobi, bolesti ili skupini bolesti. , stupanj zdravstvene skrbi i drugi znakovi, uvjeti predviđeni ugovorom za pružanje i plaćanje medicinske pomoći za obvezno zdravstveno osiguranje.
30. Obim rutinskog pregleda kvalitete zdravstvene zaštite određen je ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje i nije manji od:
u bolnici - 5% od broja završenih slučajeva liječenja;
u dnevnoj bolnici - 3% od broja završenih slučajeva liječenja;
u pružanju izvanbolničke skrbi - 0,5% od broja dovršenih slučajeva liječenja na temelju rezultata liječničke i ekonomske kontrole.
31. Rutinska provjera kvalitete zdravstvene zaštite provodi se u slučajevima zdravstvene njege u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odabranih:
a) slučajnim uzorkovanjem;
b) na tematski homogeni skup padeža.
32. Plansko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi metodom slučajnog uzorka provodi se radi procjene prirode, učestalosti i uzroka kršenja prava osiguranih osoba na pravodobno pružanje medicinske skrbi u obimu i kvaliteti utvrđenoj teritorijalnim obveznim program zdravstvenog osiguranja, uključujući ona uzrokovana nepravilnom primjenom medicinskih tehnologija koje su dovele do pogoršanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, dodatnog rizika od štetnih posljedica po njegovo zdravlje, neoptimalnog trošenja sredstava zdravstvene organizacije, nezadovoljstva medicinskom skrbi od osiguranih osoba.
33. Planirano tematsko ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi provodi se u odnosu na određeni skup slučajeva zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje, odabranih prema tematskim kriterijima u svakoj zdravstvenoj organizaciji ili skupini zdravstvenih organizacija koje pružaju medicinsku skrb u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja. zdravstveno osiguranje jedne vrste ili pod istim uvjetima.
Izbor tema provodi se na temelju pokazatelja uspješnosti medicinskih organizacija, njihovih strukturne jedinice i osnovne aktivnosti:
a) bolnička smrtnost, učestalost postoperativnih komplikacija, stopa primarne invalidnosti radno sposobne osobe i djece, učestalost ponovnog prijema, prosječno trajanje liječenja, troškovi medicinskih usluga i drugi pokazatelji;
b) rezultate interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi.
34. Planirano tematsko ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite ima za cilj rješavanje sljedećih zadataka:
a) utvrđivanje, utvrđivanje prirode i uzroka tipičnih (ponavljajućih, sustavnih) pogrešaka u procesu liječenja i dijagnostike;
b) usporedba kvalitete zdravstvene skrbi koja se pruža skupinama osiguranika, podijeljena prema dobi, spolu i drugim karakteristikama.
35. Rutinska provjera kvalitete zdravstvene skrbi provodi se u svakoj zdravstvenoj organizaciji koja pruža zdravstvenu zaštitu u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, najmanje jednom u kalendarskoj godini, u rokovima utvrđenim planom inspekcijskog nadzora (stav 51. Odjeljka VII. ovoga Postupka). ).
36. Provjera kvalitete zdravstvene skrbi može se provoditi za vrijeme pružanja medicinske pomoći osiguranoj osobi (u daljnjem tekstu - cjelodnevni pregled kvalitete zdravstvene skrbi), uključujući i na zahtjev osigurane osobe ili njegov predstavnik. Glavni cilj cjelodnevnog ispitivanja kvalitete medicinske skrbi je spriječiti i/ili minimizirati negativan utjecaj nedostataka medicinske skrbi na zdravstveno stanje pacijenta.
Stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi, obavještavajući upravu liječničke organizacije, može izvršiti obilazak jedinica medicinske organizacije radi kontrole uvjeta za pružanje medicinske skrbi, priprema materijala za stručno mišljenje, kao i kao konzultirati osiguranu osobu.
Prilikom savjetovanja prijavljena osigurana osoba upoznaje se s njegovim zdravstvenim stanjem, stupnjem usklađenosti pružene medicinske skrbi s postupcima pružanja medicinske skrbi i standardima zdravstvene skrbi, ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite. za obvezno zdravstveno osiguranje s objašnjenjem njegovih prava u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.
37. Vještak za kvalitetu zdravstvene zaštite, koji je proveo ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite, sastavlja stručno mišljenje koje sadrži opis postupanja i rezultata ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite, na temelju o čemu se sastavlja akt o ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite.
U skladu s dijelovima 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, sastavljeni relevantnim aktom u obliku koji je utvrdio Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje (Dodaci 5, 6 ovom Postupku), temelj su za primjenu mjera predviđenih člankom na liječničku organizaciju 41. Saveznog zakona, uvjete ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje i popis razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) (Prilog 8. ovog Postupka).
Na temelju akata o provjeri kvalitete zdravstvene zaštite, ovlaštena tijela poduzimaju mjere za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite.
Vi. Postupak za provedbu od strane teritorijalnog fonda
kontrola djelatnosti obveznog zdravstvenog osiguranja
organizacije zdravstvenog osiguranja
38. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, na temelju 11. dijela članka 40. Federalnog zakona, vrši kontrolu nad radom organizacija zdravstvenog osiguranja organiziranjem kontrole obima, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi. , provodi liječničko-ekonomski nadzor, liječničko-ekonomski pregled, ispitivanje kvalitete medicinske pomoći, uključujući i ponovljenu.
39. Ponovljeni liječničko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi (u daljnjem tekstu: preispitivanje) - liječničko-ekonomski pregled koji obavlja drugi vještak-stručnjak ili drugi vještak o kvaliteti zdravstvene njege ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite. radi provjere valjanosti i vjerodostojnosti zaključaka o prethodno donesenim zaključcima donosi specijalist-vještak ili vještak za kvalitetu zdravstvene zaštite, koji je u početku proveo liječničko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi.
Ponovljeno ispitivanje kvalitete medicinske skrbi može se provoditi paralelno ili uzastopno s prvom istom metodom, ali od strane drugog stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi.
40. Ciljevi preispitivanja su:
a) provjeru valjanosti i vjerodostojnosti zaključka vještaka specijaliste ili vještaka o kvaliteti zdravstvene zaštite, koji je prvenstveno proveo liječničko-ekonomski pregled ili ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi;
b) kontrola aktivnosti pojedinih stručnjaka/stručnjaka na kvaliteti medicinske skrbi.
41. Preispitivanje se provodi u sljedećim slučajevima:
a) teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja provodi dokumentarnu provjeru organizacije obveznog zdravstvenog osiguranja od osiguravajuće zdravstvene organizacije;
b) utvrđivanje kršenja u organizaciji kontrole od strane organizacije zdravstvenog osiguranja;
c) neutemeljenost i/ili nepouzdanost zaključka vještaka o kvaliteti zdravstvene zaštite koji je proveo ispitivanje kvalitete medicinske skrbi;
d) primitak odštetnog zahtjeva liječničke organizacije koji nije namiren kod osiguravajuće zdravstvene organizacije (točka 73. Odjeljka XI. ovoga Postupka).
42. Područni zavod obveznog zdravstvenog osiguranja obavještava organizaciju zdravstvenog osiguranja i liječničku organizaciju o ponovnom pregledu najkasnije 5 radnih dana prije početka rada.
Za provođenje ponovnog pregleda u teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 5 radnih dana od zaprimanja odgovarajućeg zahtjeva, osiguravajuća zdravstvena organizacija i liječnička organizacija moraju osigurati:
organizacija zdravstvenog osiguranja - preslike akata medicinsko-gospodarske kontrole, medicinsko-ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite potrebne za ponovni pregled;
medicinska organizacija - medicinska, računovodstvena i izvještajna i druga dokumentacija, po potrebi, rezultati interne i odjelne kontrole kvalitete zdravstvene skrbi, uključujući i onu koju provodi tijelo za upravljanje zdravstvom.
43. Broj predmeta koji se preispituju iznosi najmanje 20% od broja svih pregleda za odgovarajuće vrijeme.
44. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja rezultate ponovnog pregleda sastavljenog aktom (Prilog 7. ovoga Postupka) dostavlja zdravstvenoj organizaciji za osiguranje i zdravstvenoj organizaciji najkasnije 20 radnih dana nakon završetka inspekcijskog nadzora. . Osiguravajuća liječnička organizacija i liječnička organizacija dužni su razmotriti ove akte u roku od 20 radnih dana od dana njihovog primitka.
45. Osiguravajuća medicinska organizacija i liječnička organizacija, u nedostatku suglasnosti s rezultatima obavljenog ponovnog pregleda, šalju se na teritorijalni fond obvezno zdravstveno osiguranje potpisan akt s protokolom nesuglasica najkasnije u roku od 10 radnih dana od dana primitka akta.
Teritorijalni zavod obveznog zdravstvenog osiguranja, u roku od 30 radnih dana od dana zaprimanja, razmatra akt s protokolom nesuglasica uz uključivanje zainteresiranih strana.
46. U skladu s dijelom 14. članka 38. Saveznog zakona, teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, u slučaju kršenja ugovornih obveza od strane osiguravajuće zdravstvene organizacije, pri naknadi troškova zdravstvene njege, umanjuje plaćanja od iznos utvrđenih povreda ili neispunjenih ugovornih obveza.
Popis sankcija za kršenje ugovornih obveza utvrđuje se sporazumom o financijska podrška obvezno zdravstveno osiguranje, sklopljeno između teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja i osiguravajuće zdravstvene organizacije.
U skladu s ovim sporazumom, u slučaju kršenja u radu osiguravajuće zdravstvene organizacije, teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja koristi mjere koje se primjenjuju na organizaciju zdravstvenog osiguranja u skladu s dijelom 13. članka 38. Saveznog zakona i sporazuma. o financijskoj potpori obveznog zdravstvenog osiguranja ili priznaje one koje je zdravstveno osiguranje primijenilo zdravstvenoj organizaciji, mjere su nerazumne.
47. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, nakon uočavanja prekršaja u organizaciji i provođenja liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, šalje zahtjev zdravstvenoj organizaciji osiguranja, koji sadrži podatke o kontroli. nad djelatnošću osiguravajuće zdravstvene organizacije:
a) naziv povjerenstva teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja;
b) datum (razdoblje) pregleda organizacije zdravstvenog osiguranja;
c) sastav povjerenstva teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja;
d) podzakonski akti koji su osnova za praćenje djelatnosti osiguravajuće zdravstvene organizacije za organiziranje i provođenje kontrole i razloge za provođenje kontrole;
e) činjenice neispravnog ispunjavanja ugovornih obveza organizacije zdravstvenog osiguranja za organiziranje i provođenje kontrole, s naznakom radnji ponovnog pregleda;
f) mjera odgovornosti zdravstvenog osiguranja za utvrđene povrede;
g) prilozi (preslike akata preispitivanja i sl.).
Zahtjev potpisuje ravnatelj teritorijalnog zavoda obveznog zdravstvenog osiguranja.
Izvršenje odštetnog zahtjeva provodi se u roku od 30 radnih dana od dana njegovog zaprimanja od strane osiguravajuće zdravstvene organizacije, o čemu se obavještava teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.
48. Ako teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja prilikom preispitivanja utvrdi prekršaje koje je organizacija zdravstvenog osiguranja propustila tijekom liječničkog i ekonomskog pregleda ili ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, organizacija zdravstvenog osiguranja gubi pravo na korištenje mjera. primijenjeno medicinskoj organizaciji zbog pravodobno neotkrivenog medicinskog kvara.pomoć i/ili poremećaj u pružanju medicinske skrbi.
49. Zdravstvena organizacija vraća sredstva u iznosu utvrđenom potvrdom o preispitvanju u proračun teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja.
50. Teritorijalni zavod obveznog zdravstvenog osiguranja analizira prijave osiguranika, njihovih zastupnika i drugih subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja na temelju rezultata kontrole koju provodi zdravstvena organizacija za osiguranje.
Vii. Interakcija subjekata kontrole
51. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja koordinira interakciju subjekata kontrole na teritoriju sastavnice Ruske Federacije, provodi organizacijske i metodološke poslove kako bi osigurao funkcioniranje kontrole i zaštite prava osiguranih osoba, koordinira planove aktivnosti organizacija zdravstvenog osiguranja u smislu organiziranja i provođenja kontrole, uključujući planove inspekcijskih nadzora od strane zdravstvenih osiguravajućih organizacija zdravstvenih organizacija koje pružaju medicinsku skrb prema ugovorima o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja.
52. Prilikom obavljanja liječničkog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi, liječnička organizacija osigurava specijaliste-stručnjake i stručnjake za kvalitetu zdravstvene zaštite u roku od 5 radnih dana nakon zaprimanja odgovarajućeg zahtjeva, medicinskog, računovodstvenog i izvještajnog i ostalu dokumentaciju, po potrebi rezultate interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi.
53. U skladu s dijelom 8. članka 40. Saveznog zakona, liječnička organizacija nema pravo spriječiti specijaliste i stručnjake za kvalitetu medicinske skrbi u pristupu materijalima potrebnim za provođenje medicinskog i ekonomskog pregleda, ispitivanja kvalitete medicinske skrbi te je dužan dati tražene podatke.
54. Zaposlenici uključeni u praćenje odgovorni su za objavljivanje povjerljive informacije ograničen pristup u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.
55. Na temelju članka 42. Saveznog zakona, rješavanje spornih i konfliktnih pitanja koja nastanu tijekom kontrole između liječničke organizacije i osiguravajuće zdravstvene organizacije provodi teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.
Komisija obavještava zainteresirane strane i izvršnu vlast sastavnice Ruske Federacije u području zdravstva o rezultatima rješavanja spornih i konfliktnih pitanja, o povredama u organizaciji i provođenju kontrole, u pružanju medicinske skrbi u medicinska organizacija.
VIII. Računovodstvo i korištenje
rezultate kontrole
56. Izvješća o rezultatima provedene kontrole osiguravajuća društva dostavljaju teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja.
Organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja vode evidenciju kontrolnih akata.
Knjigovodstvene isprave mogu biti upisnici akata medicinskog i gospodarskog nadzora (Prilog 2. ovoga Postupka), liječničko-gospodarskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite.
Rezultati kontrole u obliku akata prenose se medicinskoj organizaciji u roku od 5 radnih dana.
Moguće održavanje elektroničko upravljanje dokumentima između subjekata kontrole korištenjem elektroničkog digitalnog potpisa.
57. U slučaju da liječničkoj organizaciji akt dostavlja osobno predstavnik zdravstvene organizacije za osiguranje / teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, na svim primjercima akta stavlja se oznaka primitka s datumom i potpisom. primatelja. Prilikom slanja akta poštom, navedeni dokument se šalje preporučenom pošiljkom (uz izradu inventara) uz obavijest.
Akt se može poslati medicinskoj organizaciji u elektroničkom obliku ako postoje jamstva njegove pouzdanosti (autentičnosti), zaštite od neovlaštenog pristupa i izobličenja.
58. Voditelj liječničke organizacije ili osoba koja ga zamjenjuje akt razmatra u roku od 15 radnih dana od dana njegovog primitka.
Ako je liječnička organizacija suglasna s aktom i mjerama koje se primjenjuju na liječničku organizaciju, sve primjerke akata potpisuje čelnik liječničke organizacije, ovjerava se pečatom, a jedan primjerak šalje se zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji / teritorijalnom zavodu za obvezno zdravstveno osiguranje. .
Ako se liječnička organizacija ne slaže s aktom, potpisani akt se vraća zdravstvenom osiguranju uz protokol o nesuglasicama.
59. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, na temelju analize djelatnosti subjekata kontrole, izrađuje prijedloge koji doprinose poboljšanju kvalitete zdravstvene zaštite i učinkovitosti korištenja sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja te o tome obavještava izvršnu vlast. sastavnice Ruske Federacije u području zdravstvene zaštite i teritorijalnog tijela Federalna služba o nadzoru u području zdravstvene zaštite i društveni razvoj.
60. U skladu s člankom 31. Saveznog zakona, zahtjev ili zahtjev protiv osobe koja je prouzročila štetu zdravlju osigurane osobe radi naknade troškova plaćanja medicinske skrbi koju pruža zdravstvena organizacija za osiguranje temelji se na o rezultatima ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite, sastavljenim odgovarajućim aktom.
IX. Postupak obavještavanja osiguranika o uočenim povredama u pružanju zdravstvene zaštite
prema teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja
61. U cilju osiguranja prava na primanje pristupačne i kvalitetne medicinske skrbi, liječničke organizacije, organizacije zdravstvenog osiguranja, teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja informiraju osiguranike o uočenim povredama u pružanju zdravstvene skrbi u okviru teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. program, uključujući rezultate kontrole.
62. Rad sa žalbama građana u Federalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja, teritorijalnim fondovima obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacijama zdravstvenog osiguranja provodi se u skladu sa Federalnim zakonom od 2. svibnja 2006. N 59-FZ "O postupku razmatranja žalbi na Građani Ruske Federacije" i drugi regulatorni pravni akti koji reguliraju rad sa žalbama građana.
63. Kada osiguravajuća zdravstvena organizacija ili teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja zaprimi pritužbu osigurane osobe ili njegovog zastupnika na pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajuće kvalitete, rezultati razmatranja pritužbe na temelju pregleda kvalitetu medicinske skrbi šalju mu se.
64. U organizacijama zdravstvenog osiguranja koje organiziraju službu predstavnika organizacija zdravstvenog osiguranja za provedbu u zdravstvenim organizacijama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja, rade na zaštiti prava i legitimnih interesa osiguranih osoba, sudjeluju predstavnici organizacija zdravstvenog osiguranja. u pripremi i postavljanju informativnih materijala o zaštiti prava osiguranika i rezultatima kontrole, kao i osiguranicima koji primaju liječničku pomoć u zdravstvenim organizacijama, informacije i materijale s objašnjenjima o njihovim pravima.
X. Postupak za primjenu sankcija
medicinskoj organizaciji za prekršaje utvrđene tijekom kontrole
65. Na temelju dijela 1. članka 41. Saveznog zakona, iznos koji se ne može platiti na temelju rezultata medicinsko-ekonomske kontrole, medicinsko-ekonomskog pregleda, ispitivanja kvalitete medicinske skrbi zadržava se od iznosa osiguranih sredstava. za plaćanje zdravstvene skrbi koju pružaju zdravstvene organizacije, ili podliježe povratu zdravstvenoj organizaciji osiguranja u skladu s ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje, popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi ili smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite u skladu s ovim Postupkom.
66. Rezultat kontrole sukladno ugovoru o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje i popis razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) su:
a) neplaćanje ili smanjenje plaćanja medicinske skrbi u obliku:
isključenje stavke iz registra obveza za obim zdravstvene zaštite;
smanjenje iznosa predočenih za isplatu kao postotak troškova medicinske skrbi pružene za osigurani slučaj;
vraćanje neplaćenih iznosa zdravstvenoj organizaciji osiguranja;
b) plaćanje kazne od strane liječničke organizacije za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene skrbi neodgovarajuće kvalitete (za osigurani slučaj u kojem su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi i/ili kršenja u pružanju medicinske skrbi).
67. Neplaćanje ili smanjenje plaćanja medicinske skrbi i plaćanje kazni od strane liječničke organizacije u skladu s podstavkom b) stavka 66. ovog odjeljka, ovisno o vrsti utvrđenih nedostataka u medicinskoj skrbi i/ili kršenja u pružanju medicinske skrbi, može se primijeniti zasebno ili istovremeno.
68. U slučaju kršenja ugovornih obveza u odnosu na obim, vrijeme, kvalitetu i uvjete pružanja medicinske skrbi, zdravstveno osiguranje ne nadoknađuje djelomično ili u cijelosti troškove liječničke organizacije za pružanje medicinske skrbi. , smanjenje naknadnih plaćanja na računima zdravstvene organizacije za iznos utvrđenih nedostataka u medicinskoj skrbi i / ili nepravilnosti u pružanju medicinske skrbi ili zahtijeva povrat iznosa zdravstvenoj organizaciji osiguranja.
Iznos koji nije plativ na temelju rezultata kontrole zadržava se od iznosa sredstava predviđenih za plaćanje zdravstvene skrbi koju pruža zdravstvena organizacija ili se podliježe povratu osiguravajuće zdravstvene organizacije u skladu s ugovorom o pružanju te plaćanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje.
69. Za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene njege neodgovarajuće kvalitete prema ugovoru o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, liječnička organizacija će platiti zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji novčanu kaznu u iznosu utvrđenom pod navedenog ugovora te u skladu s popisom razloga za odbijanje (smanjenje) plaćanja zdravstvene zaštite (Prilog 8. ovoga Postupka).
70. U slučaju postojanja dva ili više razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene njege ili smanjenje plaćanja zdravstvene njege u istom slučaju zdravstvene njege, jedan se primjenjuje na liječničku organizaciju - najznačajniji razlog koji podrazumijeva veći iznos ne- plaćanje ili odbijanje plaćanja. Ne vrši se zbrajanje iznosa nepotpune uplate zdravstvenih usluga za jedan osigurani slučaj.
71. Neplaćanje ili nepotpuno plaćanje zdravstvene skrbi, kao i plaćanje novčanih kazni od strane liječničke organizacije za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene njege neodgovarajuće kvalitete ne oslobađa zdravstvenu organizaciju od naknade štete osiguranoj osobi. uzrokovano krivnjom medicinske organizacije na način propisan zakonodavstvom Ruske Federacije.
72. Sredstva dobivena kao rezultat primjene sankcija liječničkoj organizaciji za prekršaje utvrđene tijekom kontrole troše se u skladu sa Saveznim zakonom.
XI. Apel
medicinska organizacija zaključak zdravstvene organizacije osiguranja
na temelju rezultata kontrole
73. U skladu s člankom 42. Saveznog zakona, liječnička organizacija ima pravo žalbe protiv zaključka osiguravajuće liječničke organizacije na temelju rezultata kontrole u roku od 15 radnih dana od dana prijema akata zdravstvene organizacije osiguranja. upućivanjem zahtjeva teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja prema preporučenom modelu (Prilog 9. ove Naredbe).
Zahtjev se podnosi u pisanom obliku i šalje zajedno sa potrebni materijali u teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja. Zdravstvena organizacija dužna je teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja osigurati:
a) obrazloženje tvrdnje;
b) popis pitanja za svaki sporni slučaj;
c) materijali interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi u medicinskoj organizaciji.
74. Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u roku od 30 radnih dana od dana zaprimanja zahtjeva razmatra dokumente zaprimljene od liječničke organizacije i organizira ponovnu liječničku i gospodarsku kontrolu, liječničko-ekonomski pregled i ispitivanje kvalitete zdravstvenog osiguranja. skrbi, koje su, u skladu s dijelom 4. članka 42. Saveznog zakona, formalizirane odlukom teritorijalnog fonda.
75. Odluka teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, kojom se priznaje ispravnost liječničke organizacije, temelj je za ukidanje (izmjenu) odluke o neplaćanju, nepotpunom plaćanju zdravstvene zaštite i/ili plaćanju liječničke organizacije novčana kazna za nepružanje, nepravodobno pružanje ili pružanje zdravstvene zaštite neodgovarajuće kvalitete na temelju rezultata primarnog liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite.
Promjene u financiranju temeljem rezultata razmatranja spornih slučajeva osiguravajuća medicinska organizacija provodi najkasnije u roku od 30 radnih dana (tijekom razdoblja konačnog obračuna s medicinskom organizacijom za izvještajno razdoblje).
76. Ako se liječnička organizacija ne slaže s odlukom teritorijalnog fonda, ona ima pravo žalbe na ovu odluku sudu.
XII. Organizacija kontrole od strane teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja u provedbi naselja
za medicinsku pomoć osiguranim osobama izvan sastavnice Ruske Federacije,
na čijem je području izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja
U u skladu sa Odjeljci III-V ovog Postupka.
XIII. radnici,
provođenje liječničkog i ekonomskog pregleda i ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite
78. U skladu s čl. 40. 5. Saveznog zakona, medicinsko i ekonomsko vještačenje provodi stručnjak koji je liječnik s najmanje pet godina iskustva u medicinskoj specijalnosti i koji je prošao odgovarajuću obuku iz stručnih djelatnosti u područje obveznog zdravstvenog osiguranja.
79. Glavni zadaci specijalista-stručnjaka su:
a) praćenje usklađenosti pružene medicinske skrbi s uvjetima ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje utvrđivanjem podudarnosti stvarnih uvjeta zdravstvene skrbi, obujma medicinskih usluga koje se pružaju za plaćanje evidencija u primarnoj medicinskoj i knjigovodstvenoj dokumentaciji liječničke organizacije;
b) sudjelovanje u organiziranju i provođenju ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite i osiguravanju jamstava prava osiguranih osoba na odgovarajuću zdravstvenu skrb.
80. Glavne funkcije stručnjaka-stručnjaka su:
a) selektivna kontrola obujma medicinske skrbi za osigurane slučajeve uspoređivanjem stvarnih podataka o pruženim zdravstvenim uslugama osiguranoj osobi s postupcima pružanja medicinske skrbi i standardima zdravstvene skrbi;
b) odabir predmeta za ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite i obrazloženje potrebe za njezinom provedbom, priprema dokumentacije potrebne da stručnjak za kvalitetu zdravstvene zaštite provede ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite;
c) priprema materijala za metodološku podlogu za ispitivanje kvalitete medicinske skrbi (postupci pružanja medicinske skrbi i standardi medicinske skrbi, klinički protokoli, smjernice i sl.);
d) generalizacija, analiza zaključaka koje je izradio stručnjak o kvaliteti zdravstvene zaštite, sudjelovanje u izradi akta utvrđenog obrasca ili izradi akta utvrđenog obrasca;
e) priprema prijedloga za podnošenje zahtjeva ili zahtjeva protiv liječničke organizacije za naknadu štete nanesene osiguranim osobama, te sankcije koje se primjenjuju na liječničku organizaciju;
f) upoznavanje rukovodstva liječničke organizacije s rezultatima liječničkog i ekonomskog pregleda i ispitivanjem kvalitete zdravstvene skrbi;
g) generalizacija i analiza rezultata kontrole, priprema prijedloga za provedbu ciljanih i tematskih medicinsko-ekonomskih pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi;
h) ocjenu zadovoljstva osiguranih osoba organizacijom, uvjetima i kvalitetom pružene medicinske skrbi.
81. Provjeru kvalitete zdravstvene zaštite u skladu s čl. 7. č. 40. Saveznog zakona provodi stručnjak za kvalitetu medicinske njege, koji je liječnik specijalist viš. stručno obrazovanje, uvjerenje o akreditaciji specijaliste ili uvjerenje specijaliste, radno iskustvo u odgovarajućoj medicinskoj specijalnosti najmanje 10 godina i osposobljeno za stručne poslove iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja, uvršteno u teritorijalni registar stručnjaka o kvaliteti medicinske skrbi (stav 84. ovog odjeljka).
Stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi provodi provjeru kvalitete zdravstvene zaštite u svojoj glavnoj medicinskoj specijalnosti utvrđenoj diplomom, potvrdom o akreditaciji specijalista ili uvjerenjem specijalista.
Prilikom provođenja ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi ima pravo na čuvanje anonimnosti/povjerljivosti.
82. Glavni zadatak stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi je provođenje ispitivanja kvalitete medicinske skrbi radi utvrđivanja nedostataka u medicinskoj skrbi, uključujući procjenu ispravnosti izbora medicinske organizacije, stupnja postignuća. planiranog rezultata, utvrđivanje uzročno-posljedičnih veza uočenih nedostataka u zdravstvenoj zaštiti, izrada stručnog mišljenja i preporuka za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite u obveznom zdravstvenom osiguranju.
Stručnjak za kvalitetu zdravstvene skrbi ne sudjeluje u ispitivanju kvalitete zdravstvene skrbi u zdravstvenoj organizaciji s kojom je u radnom ili drugom ugovornom odnosu, te je dužan odbiti provođenje ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi. u slučajevima kada je pacijent (bio) njegov rođak ili pacijent, u čijem je liječenju bio uključen stručnjak za kvalitetnu skrb.
83. Stručnjak za kvalitetu medicinske njege prilikom ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite:
a) koristi medicinsku dokumentaciju koja sadrži opis procesa liječenja i dijagnostike, po potrebi pregleda pacijente;
b) daje informacije o korištenom regulatorni dokumenti(postupci pružanja medicinske skrbi i standardi medicinske skrbi, klinički protokoli, smjernice) na zahtjev službenih osoba liječničke organizacije u kojoj se ispituje kvaliteta medicinske skrbi;
c) poštuje pravila medicinske etike i deontologije, čuva liječničku povjerljivost i osigurava sigurnost primljenih na privremenu uporabu medicinske dokumente i njihovo pravovremeno vraćanje organizatoru provjere kvalitete zdravstvene zaštite ili zdravstvenoj organizaciji;
d) raspravlja s liječnikom koji liječi i upravom liječničke organizacije o preliminarnim rezultatima ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi.
84. Teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi sadrži podatke o stručnjacima za kvalitetu medicinske skrbi koji provode stručno ispitivanje kvalitete medicinske skrbi u okviru kontrole u sastavnoj jedinici Ruske Federacije, te je segment jedinstvenog registra stručnjaka o kvaliteti medicinske skrbi.
Teritorijalni registar stručnjaka za kvalitetu zdravstvene zaštite vode teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 9. dijela 7. članka 34. Saveznog zakona na temelju jedinstvenih organizacijskih, metodoloških, programskih i tehničkih načela.
Odgovornost za prekršaje u vođenju teritorijalnog registra stručnjaka o kvaliteti zdravstvene zaštite snosi ravnatelj teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja.
U skladu s člankom 11. dijela 8. članka 33. Federalnog zakona, Savezni fond obveznog zdravstvenog osiguranja održava jedinstveni registar stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi, što je skup elektroničkih baza podataka teritorijalnih registara stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi.
U skladu sa Saveznim zakonom od 29. studenog 2010. N 326-FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji" (Sabrani zakoni Ruske Federacije, 2010., N 49, čl. 6422; 2011., N 25, čl. 3529 ; N 49, čl. 7047, 7057; 2012, N 31, čl. 4322; N 49, čl. 6758) Naručujem:
1. Odobrite priloženo standardni ugovor za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje.
2. Priznati nevažećim naredbu Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 24. prosinca 2010. N 1184n "O odobravanju obrasca standardnog ugovora za pružanje i plaćanje medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje" (registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 4. veljače 2011., registracija N 19714).
| Ministar | V. Skvortsova |
Registracijski broj 26421
Model ugovora
za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite za obvezno zdravstveno osiguranje
__________________________ "___" _______ 20__ godine
(mjesto sklapanja ugovora)
Organizacija zdravstvenog osiguranja _______________________________________
predstavljen od _________________________________________________________________,
djelovanje na temelju Povelje, punomoći ______, licence br. _______
od "__" _______ 20__ godine, izdana od _______________________________________
(naziv tijela za izdavanje)
na način propisan zakonodavstvom Ruske Federacije, u daljnjem tekstu
zove organizacija zdravstvenog osiguranja, s jedne strane, i
medicinska organizacija ________________________________________________,
(naziv medicinske organizacije)
uvršten u registar medicinskih organizacija uključenih u provedbu
teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja, i
postupajući na temelju ________________________________________________
(podaci koji potvrđuju pravo na ostvarivanje
medicinska djelatnost)
________________________________________________________________________,
(položaj, prezime, ime, patronim)
postupajući na temelju ________________________________________________,
(osnova za sklapanje ugovora)
osiguranje u Ruskoj Federaciji" (Sabrano zakonodavstvo Rusije
Federacije, 2010., br. 49, čl. 6422; 2011, broj 25, čl. 3529; br. 49, čl. 7047,
Umjetnost. 7057; 2012, broj 31, čl. 4322; br. 49, čl. 6758) (u daljnjem tekstu - Savezni
zakon) sklopili su ovaj ugovor kako slijedi:
I. Predmet ugovora
1. Organizacija se obvezuje osigurati potrebnu medicinsku pomoć osiguranoj osobi u okviru programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja, a zdravstveno osiguranje se obvezuje platiti pruženu medicinsku pomoć u skladu s programom teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja.
II. Prava i obveze stranaka
2. Medicinska organizacija za osiguranje ima pravo:
2.1 od Organizacije primati podatke potrebne za praćenje ispunjavanja uvjeta za pružanje zdravstvene skrbi osiguranim osobama, podatke o načinu rada, vrstama pružene medicinske skrbi i druge informacije u količini i na način utvrđen ovim sporazuma, kako bi se provjerila njihova pouzdanost, kako bi se osigurala njihova povjerljivost i sigurnost u skladu sa zahtjevima zakonodavstva Ruske Federacije;
2.2 u slučaju kršenja obveza utvrđenih ovim sporazumom, ne platiti ili ne platiti u cijelosti troškove Organizacije za pružanje medicinske skrbi, zahtijevati povrat novca organizaciji zdravstvenog osiguranja i (ili) plaćanje kazni od strane Organizacije;
2.3 podnijeti zahtjeve i (ili) zahtjeve protiv Organizacije radi nadoknade troškova plaćanja medicinske skrbi pružene osiguranoj osobi zbog oštećenja njegovog zdravlja u skladu s člankom 31. Federalnog zakona i primijeniti sankcije u skladu s Članak 41. Saveznog zakona.
3. Organizacija ima pravo:
3.1 primati sredstva za medicinsku skrb pruženu na temelju ovog sporazuma u skladu s utvrđenim stopama;
3.2 uložiti žalbu na zaključak organizacije zdravstvenog osiguranja u slučaju neslaganja o rezultatima medicinske i ekonomske kontrole, medicinskog i ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi u provedbi obveznog zdravstvenog osiguranja na način propisan zakonom Ruske Federacije.
3.3. povećati iznos sredstava naveden u zahtjevu za primitak namjenska sredstva za akontaciju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu - Zahtjev za plaćanje predujma), u II i III tromjesečju godine, najviše 20% iznosa navedenog u točki 5.5. ovog ugovora.
4. Medicinska organizacija osiguranja obvezuje se:
4.1. plaćati medicinsku skrb osiguranim osobama u okviru zdravstvene skrbi prema programu teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđenog odlukom povjerenstva za izradu programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja (Prilog br. 1. ovog ugovora), uzimajući uzimajući u obzir rezultate kontrole obujma, rokova, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi, tarife za plaćanje zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu - tarife), u roku od tri radna dana nakon primitka sredstava za obvezno zdravstveno osiguranje od teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. fond zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu – teritorijalni fond) prijenosom tih sredstava na račun za namirenje Organizacije na temelju računa i registra računa koje vodi Organizacija, zaključno do ____ dana u mjesecu;
4.2. do ____ dana svakog mjeseca uključujući, poslati Organizaciji predujam u iznosu sredstava naveden u Zahtjevu za predujam primljen od Organizacije;
4.3. kontrolirati obujam, vrijeme, kvalitetu i uvjete pružanja zdravstvene skrbi osiguranim osobama u Organizaciji u skladu s postupkom organiziranja i praćenja obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu kao postupak organiziranja kontrole) koje je uspostavio Federalni fond obvezno zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Savezni fond) u skladu s čl. 2. č. 3. članka 39. Saveznog zakona, te prijenosnim aktima medicinskog i gospodarskog nadzora, medicinskog i ekonomski pregled i ispitivanje kvalitete zdravstvene skrbi, koji sadrži rezultate kontrole, Organizaciji u roku određenom postupkom organizacije kontrole;
4.4. osigurati Organizaciji informativni materijal (brošure, letke, letke) o pravima građana u području obveznog zdravstvenog osiguranja, informativne štandove s plakatima i/ili informacije o vrstama i obujmu pružene medicinske skrbi, uvjetima za dobivanje iste. sukladno teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja;
4.5 izvršiti mjesečno, 1. dana u mjesecu koji slijedi nakon izvještajnog mjeseca, kao i jednom godišnje na kraju financijske godine, usaglašavanje obračuna s Organizacijom, na temelju čijih rezultata se donosi akt o prihvaćanju plaćanja račune (registre računa) za pruženu medicinsku skrb, koji potvrđuju da je iznos konačnog obračuna sastavljen između stranaka i koji sadrže podatke predviđene pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja;
4.6. provoditi razmjenu informacija o osiguranim osobama i zdravstvenoj skrbi koja im se pruža u skladu s općim načelima izgradnje i rada informacijskih sustava i postupaka komunikacija u području obveznog zdravstvenog osiguranja odobrenog od strane Saveznog fonda u skladu s čl. 8. dijela 8. članka 33. Saveznog zakona;
4.7 ispuniti druge obveze propisane Saveznim zakonom i ovim ugovorom.
5. Organizacija se obvezuje:
5.1. osigurati osiguranim osobama ostvarivanje prava na izbor liječničke organizacije i liječnika u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije;
5.2 besplatno osigurati osiguranim osobama u slučaju osiguranog slučaja medicinsku skrb u okviru programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja, čiji je popis vrsta sadržan u informacijama danim u skladu s točkom 5.15. ovog ugovora;
5.3. osigurati osiguranim osobama informacije o načinu rada, vrstama pružene medicinske skrbi, pokazateljima dostupnosti i kvalitete medicinske skrbi i informacijama dobivenim od osiguravajuće zdravstvene organizacije u skladu s točkom 4.4. ovog ugovora;
5.4 osigurati zdravstvenoj organizaciji za osiguranje informacije o načinu rada, vrstama pružene medicinske skrbi, promjenama u vrstama, obujmu, planiranim i stvarnim rokovima za pružanje medicinske skrbi u roku od tri radna dana od datuma promjene, o osiguranu osobu i pruženu mu zdravstvenu skrb, potrebnu za kontrolu obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi (medicinska, računovodstvena i izvještajna dokumentacija, rezultati interne i odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi, ako postoje) , potpisane akte medicinsko-ekonomske kontrole, medicinsko-ekonomskog pregleda i ispitivanja kvalitete medicinske skrbi u roku određenom postupkom organizacije kontrole, kao i pokazatelje dostupnosti i kvalitete zdravstvene skrbi, uključujući podatke o vremena čekanja za medicinsku skrb u Organizaciji;
5.5. dostaviti zdravstvenoj organizaciji osiguranja do desetog dana u tekućem mjesecu Zahtjev za isplatu akontacije u iznosu do ___ posto * prosječnog mjesečnog iznosa sredstava namijenjenih za plaćanje zdravstvene skrbi za posljednja 3 mjeseca, ili od početka važenja ovog ugovora (u slučaju da je rok važenja ugovora kraći od tri mjeseca);
5.6. u roku od pet radnih dana od mjeseca nakon izvještajnog mjeseca dostaviti organizaciji zdravstvenog osiguranja registar računa i račun za plaćanje pružene zdravstvene zaštite osiguranim osobama;
5.7. podnositi izvješća o korištenju sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, o zdravstvenoj zaštiti osiguranoj osobi i druga izvješća na način utvrđen od strane Federalnog fonda u skladu s člankom 33. Federalnog zakona;
5.8. voditi personaliziranu evidenciju o zdravstvenoj skrbi pružene osiguranim osobama u skladu sa Saveznim zakonom i pružati zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji informacije potrebne za izvršenje ovog ugovora;
5.9 osigurati zdravstvenoj organizaciji za osiguranje mjesto dostupno pacijentima za postavljanje informativnih materijala o pravima osiguranika u području obveznog zdravstvenog osiguranja;
5.10. koristiti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja primljena za pruženu medicinsku skrb u skladu s programom teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja;
5.11. voditi odvojenu evidenciju transakcija s fondovima obveznog zdravstvenog osiguranja;
5.12 provoditi mjesečno 1. dana u mjesecu koji slijedi nakon izvještajnog mjeseca, kao i jednom godišnje na kraju financijske godine, usklađivanje obračuna s organizacijom zdravstvenog osiguranja, na temelju čijih rezultata se donosi akt o prihvaćanju plaćanja pod uvjetom da je sastavljena medicinska skrb, koja potvrđuje iznos konačnog obračuna između stranaka i sadrži podatke propisane pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja;
5.13. provoditi razmjenu informacija o osiguranim osobama i zdravstvenoj skrbi koja im se pruža u skladu s općim načelima izgradnje i rada informacijskih sustava i
postupak za informacijsku interakciju u području obveznog zdravstvenog osiguranja, odobren od strane Saveznog fonda u skladu sa stavkom 8. dijela 8. članka 33. Saveznog zakona;
5.14 dostaviti do __ dana svakog mjeseca, uključujući u elektroničkom formatu i/ili na tiskana kopija podatke organizaciji zdravstvenog osiguranja o broju osiguranika (Dodatak br. 2. ovom ugovoru) i popise osiguranih osoba (s naznakom prezimena, imena, patronima (ako postoji), datuma rođenja, broja obveznog zdravstvenog osiguranja polica osiguranja) koji su odabrali Organizaciju za ambulantno pružanje medicinske skrbi, podatke o promjenama u prethodno dostavljenim informacijama, o nastalim okolnostima koje mogu dovesti do kršenja zahtjeva standarda medicinske skrbi;
5.15 dostaviti organizaciji zdravstvenog osiguranja, najkasnije 1 radni dan nakon dana sklapanja ovog ugovora, podatke koji potvrđuju pravo Organizacije na obavljanje medicinskih djelatnosti, ovjerene u skladu s utvrđenim postupkom, popis vrsta medicinske skrbi koja se pruža u skladu s programom teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja, podatke o uvjetima pružanja zdravstvene skrbi osiguranim osobama i načinu rada Organizacije, pokazatelje dostupnosti i kvalitete zdravstvene skrbi utvrđene za Organizaciju, te druge dokumente potrebne za provedbu ovog ugovora;
5.16. pružiti zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji informacije o pružanju medicinske skrbi osiguranoj osobi koja je pretrpjela nezakonite radnje (nečinjenje) trećih osoba, istovremeno s ispostavljanjem računa za pruženu medicinsku skrb;
5.17 ispuniti druge obveze propisane Saveznim zakonom i ovim ugovorom.
III. Odgovornost stranaka
6. Za neispunjavanje ili neispravno ispunjenje obveza iz ovog sporazuma, Stranke će biti odgovorne u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije.
7. Medicinska organizacija osiguranja odgovorna je za:
7.1 neplaćanje, nepotpuno ili neblagovremeno plaćanje medicinske skrbi pružene prema ovom ugovoru, u obliku plaćanja Organizaciji na trošak vlastitih sredstava kazna u visini jedne tristote stope refinanciranja središnja banka Ruske Federacije, postupajući na dan kršenja roka za prijenos sredstava, iz neraspoređenih iznosa za svaki dan kašnjenja.
Plaćanje zatezne kamate ne oslobađa zdravstveno osiguranje od plaćanja medicinske skrbi u skladu s uvjetima ovog sporazuma;
7.2. propust da se osigura sigurnost i povjerljivost informacija dostavljenih u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije;
8. Strane se oslobađaju odgovornosti za djelomično ili potpuno neispunjavanje obveza iz ovog ugovora ako je to neispunjavanje posljedica više sile.
IV. Trajanje ugovora i postupak njegovog raskida
9. Ovaj Ugovor stupa na snagu danom potpisivanja od strane strana i vrijedi do 31. prosinca godine u kojoj je sklopljen.
10. Valjanost ovog ugovora produljuje se za sljedeću kalendarsku godinu, ako niti jedna strana ne izjavi njegov raskid trideset dana prije njegovog raskida.
11. Organizacija zdravstvenog osiguranja i Organizacija nemaju pravo jednostrano odbiti izvršenje ovog ugovora.
12. Ovaj ugovor može se raskinuti sporazumom stranaka, sastavljenim u pisanom obliku.
13. Ovaj ugovor se jednostrano raskida:
kada je jedna od stranaka likvidirana;
pri suspenziji, ograničenju, opozivu ili prestanku licencije osiguravajuće zdravstvene organizacije;
ako Organizacija izgubi pravo obavljanja medicinske djelatnosti;
nakon isključenja Organizacije i (ili) zdravstvene organizacije osiguranja iz registra zdravstvenih organizacija, osiguravajućih zdravstvenih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja.
14. O namjeri prijevremeni prekid ugovora, organizacija za zdravstveno osiguranje će obavijestiti Organizaciju tri mjeseca prije očekivanog datuma raskida ugovora.
15. Po raskidu ovog ugovora, strane sklapaju konačnu nagodbu u roku od deset dana nakon raskida ugovora, uz otklanjanje međusobnih potraživanja i obaveza, o čemu se sastavlja odgovarajući akt, čiju presliku šalje zdravstveni radnik. organizacija osiguranja teritorijalnom fondu u roku od jednog dana.
V. Ostali uvjeti
16. Ovaj ugovor sastavljen je u dva primjerka s jednakom pravnom snagom. Jedan primjerak drži organizacija zdravstvenog osiguranja, a drugi - Organizacija.
17. Sve obavijesti i poruke koje stranke šalju u vezi s izvršenjem ovog ugovora moraju biti u pisanom obliku.
18. Stranke se obvezuju da će se odmah međusobno obavještavati o promjenama svojih adresa i podataka.
19. Stranke se obvezuju poduzeti potrebne organizacijske i tehničke mjere za zaštitu osobnih podataka od neovlaštenog ili slučajnog pristupa njima, uništavanja, izmjene, blokiranja, kopiranja, širenja osobnih podataka, kao i od drugih nedolično ponašanje... Ako jedna od stranaka povjeri obradu osobnih podataka trećim osobama, dužna je osigurati povjerljivost osobnih podataka i sigurnost osobnih podataka tih osoba tijekom njihove obrade.
Vi. Detalji stranaka:
TIN / KPP _____ / __________________ TIN / KPP ________ / ______
Adresa (lokacija) lokacije Adresa (lokacija) lokacije
pravna osoba: ________________ pravna osoba: ________
Bankovni podaci: ______________ Bankovni podaci: ______________
BIC __________________ BIC ___________________
Vii. Potpisi stranaka
Organizacija zdravstvenog osiguranja: Organizacija:
____________________ ______________________
"__" _________ 20__ "__" __________ 20__ godine
* Veličina zahtjeva za predujam je određena: za 2013. - ne više od 55%, za 2014. - ne više od 40%, od 2015. - najviše 30% prosječnog mjesečnog iznosa sredstava dodijeljenih za plaćanje medicinskih njegu
Dodatak br.1
od 24. prosinca 2012. broj 1355n
Obim zdravstvene skrbi po teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja za ____ godinu *
___________________________________________________________________________
naziv medicinske organizacije)
za osobe osigurane u ___________________________________________________
(naziv organizacije zdravstvenog osiguranja)
| Vrste medicinske skrbi | Linija br. | Jedinica mjere | samo za ___ godinu | Opseg medicinske skrbi: | samo za ___ godinu | Trošak teritorijalnog programa prema izvorima financiranja, rubalja | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| siječnja ožujak | travanj lipanj | srpanj - rujan | listopad prosinac | siječnja ožujak | travanj lipanj | srpanj - rujan | listopad prosinac | |||||
| A | 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Medicinska pomoć u okviru programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja | 1 | |||||||||||
| - kola hitne pomoći (zbroj redova 7 + 12 + 17) | 2 | poziv | ||||||||||
| - ambulantna njega(zbroj redaka 8 + 13 + 18), uključujući: | 3 | posjetiti | ||||||||||
| 3.1 | posjetiti | |||||||||||
| 3.2 | posjetiti | |||||||||||
| 3.3 | apel | |||||||||||
| - bolnička njega (zbroj redova 9 + 14 + 19) | 4 | do / dan | ||||||||||
| - u dnevnim bolnicama (zbroj redova 10 + 15 + 20), uključujući | 5 | dan strpljenja | ||||||||||
| 1. Medicinska skrb u okviru programa osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja | 6 | |||||||||||
| - hitan slučaj | 7 | poziv | ||||||||||
| - ambulantna njega | 8 | posjetiti | ||||||||||
| preventivne posjete | 8.1 | posjetiti | ||||||||||
| hitne posjete | 8.2 | posjetiti | ||||||||||
| liječenje u vezi s bolestima | 8.3 | apel | ||||||||||
| - bolnička njega | 9 | do / dan | ||||||||||
| -u dnevnim bolnicama | 10 | dan strpljenja | ||||||||||
| 2. Dodatni troškovi uključeni u tarifu uz osnovni program zdravstvene skrbi (proširenje stavki rashoda): | 11 | x | x | x | x | x | ||||||
| - hitan slučaj | 12 | poziv | x | x | x | x | x | |||||
| - ambulantna njega | 13 | posjetiti | x | x | x | x | x | |||||
| preventivne posjete | 13.1 | posjetiti | x | x | x | x | x | |||||
| hitne posjete | 13.2 | posjetiti | x | x | x | x | x | |||||
| liječenje u vezi s bolestima | 13.3 | apel | x | x | x | x | x | |||||
| - bolnička njega | 14 | do / dan | x | x | x | x | x | |||||
| -u dnevnim bolnicama | 15 | dan strpljenja | x | x | x | x | x | |||||
| 3. Zdravstvena skrb za bolesti koje prelaze program osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja: | 16 | |||||||||||
| - hitan slučaj | 17 | poziv | ||||||||||
| - ambulantna njega | 18 | posjetiti | ||||||||||
| preventivne posjete | 18.1 | posjetiti | ||||||||||
| hitne posjete | 18.2 | posjetiti | ||||||||||
| liječenje u vezi s bolestima | 18.3 | apel | ||||||||||
| - bolnička njega | 19 | do / dan | ||||||||||
| -u dnevnim bolnicama** | 20 | dan strpljenja | ||||||||||
* - U granicama količina utvrđenih odlukom komisije za razvoj teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja u sastavnoj jedinici Ruske Federacije.
** - U sastavnim entitetima Ruske Federacije, pri utvrđivanju obujma medicinske skrbi u dnevnim bolnicama, uzimajući u obzir mjesto medicinske skrbi (dnevna bolnica kod kuće, dnevna bolnica u poliklinici, dnevna bolnica u bolnici), mogu se uvesti dodatne crte koje odražavaju ove sveske (20.1, 20.2, 20.3) "
Dodatak br.2
standardnom ugovoru za pružanje i plaćanje medicinske skrbi
za obvezno zdravstveno osiguranje,
odobreno od strane Ministarstva zdravstva Ruske Federacije
od 24. prosinca 2012. broj 1355n
Inteligencija
o broju osiguranika u ______________________,
(naziv organizacije zdravstvenog osiguranja)
koji su odabrali Organizaciju za pružanje izvanbolničke medicinske skrbi
u 01 .__ 20__
Pregled dokumenta
Ažuriran je obrazac tipskog ugovora o pružanju i plaćanju zdravstvene skrbi iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Podsjetimo, sklapa se između zdravstvenih i osiguravajućih organizacija koje provode programe teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja.
Općenito, oblik se nije promijenio.
Kao i do sada, u ugovoru se navode imena stranaka i razlozi za njegovo sklapanje.
Nije se mijenjao ni rok plaćanja za pruženu medicinsku skrb. Tako, osiguravajuća organizacija prenosi novac u roku od 3 radna dana od trenutka kada ga primi od TFOMS-a.
Zahtjev za akontaciju zdravstvene zaštite šalje se i dalje do 10. dana (mjesečno). Predviđeno je da njegova veličina za 2013., 2014. i 2015.g. je, odnosno, najviše 55%, 40% i 30% prosječnog mjesečnog iznosa sredstava dodijeljenih za plaćanje medicinske skrbi. Ranije je iznos zahtjeva mogao biti do 70% prosječnog mjesečnog volumena naznačenih sredstava.
Obračuni kod osiguravatelja provjeravaju se mjesečno (od 1. dana) i na kraju godine. Na temelju rezultata sastavlja se akt o prihvaćanju plaćanja pružene medicinske pomoći kojim se potvrđuje iznos konačnog poravnanja između stranaka.
U slučaju osiguranog slučaja liječnička organizacija dužna je pružiti besplatnu pomoć uključenu u program teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. Također bi trebao osigurati osiguranicima mogućnost izbora liječnika i same organizacije.
Vlada Moskve
Odjel za zdravstvo
Fond grada Moskve
obvezno zdravstveno osiguranje
O ODOBRAVANJU POSTUPKA I UVJETA PRUŽANJA MEDICINSKE NJEGE PREMA PROGRAMU GRADSKOG MOSKVA CHI
U skladu sa Zakonom Ruske Federacije "O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji", Pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja stanovništva grada Moskve, Teritorijalnim programom državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi stanovništva grada Moskve i kako bismo poboljšali organizaciju pružanja medicinske skrbi u okviru programa obveznog medicinskog osiguranja grada Moskve naručujemo osiguranje:
- Odobravanje postupka i uvjeta za pružanje medicinske skrbi u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve (prilog).
- Pročelnici zdravstvenih odjela upravnih okruga Moskve, čelnici medicinskih i preventivnih ustanova donijet će ovaj dokument na pozornost podređenih medicinskih i preventivnih ustanova i strukturnih odjela za upravljanje i izvršenje.
- Fond obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve će osigurati da stanovništvo Moskve bude obaviješteno o postupku i uvjetima pružanja medicinske skrbi prema Programu obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve.
- Smatrati nevažećim naredbu Moskovskog odbora za zdravstvo i Fonda obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve od 12.07.2002. br. 352/75 „O odobravanju Procedure i uvjeta za pružanje medicinske skrbi u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve ".
- Kontrola nad izvršenjem ove naredbe povjerena je prvom zamjeniku načelnika Odjela za zdravstvo grada Moskve S.V. Polyakovu. i zamjenik Izvršni direktor Moskovskog gradskog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja Yuriev T.I.
Šef Odjela za zdravstvo grada Moskve A.P. Seltsovsky
Izvršni direktor CHI fonda grada Moskve A.V. Rešetnikov
DODATAK NAREDBI
Ministarstvo zdravlja grada Moskve
i Fonda CHI grada Moskve
od 14.11.2008 N 931/131
POSTUPAK I UVJETI ZA PRUŽANJE ZDRAVSTVENE NJEGE
O PROGRAMU MOSCOW CITY OMS
1. Medicinsku pomoć u okviru Programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve (CHI) pružaju zdravstvene ustanove koje djeluju u CHI sustav Moskva, građani koji podliježu obveznom zdravstvenom osiguranju:
- građani osigurani prema obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi;
- građani osigurani prema obveznom zdravstvenom osiguranju na području drugih konstitutivnih entiteta Ruske Federacije (u daljnjem tekstu - " nerezidentni građani");
- pacijentima koji iz objektivnih razloga nisu identificirani (prema polici obveznog zdravstvenog osiguranja) kada im se pruža primarna zdravstvena zaštita za hitne indikacije, u poliklinici ili bolnici (u daljnjem tekstu - "neidentificirani pacijenti").
2. Građani osiguranici obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi dobivaju liječničku pomoć uz predočenje police obveznog zdravstvenog osiguranja (pri prvom kontaktu s medicinsko-profilaktičkom ustanovom, uz policu obveznog zdravstvenog osiguranja, potrebno je predočiti i putovnicu).
U nedostatku police obveznog zdravstvenog osiguranja kod pacijenata (u slučaju hitnog kontakta), zdravstvene ustanove provode mjere identifikacije pacijenta kako bi se identificirao osiguravatelj ili ga (prema putovnici) klasificirao kao nerezidentni državljanin ili neidentificirani pacijent.
Planirana bolnička medicinska skrb za građane osigurane na obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi pruža se u smjeru ambulante u koju su raspoređeni na medicinsku skrb.
Medicinska pomoć građanima osiguranima prema obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi, u resornim i nevladinim medicinskim ustanovama koje sudjeluju u provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve, pruža se uzimajući u obzir količine (vrste) medicinske skrbi koje je planirala medicinska institucija i odobren od strane Moskovskog gradskog odjela za zdravstvo.
3. Nerezidentnim građanima pruža se rutinska medicinska skrb u iznosu od programa MHI grada Moskve u medicinskim ustanovama Moskovskog gradskog odjela za zdravstvo uz predočenje teritorijalne politike MHI i putovnice (u nedostatku politike MHI iz objektivnih razloga, samo putovnice , a za djecu - putovnice jednog od roditelja ili drugih zakonskih zastupnika ).
Planirana bolnička medicinska njega za nerezidentne građane pruža se na temelju uputa koje izdaje Moskovsko odjeljenje za zdravstvo, zdravstveni odjeli administrativnih okruga Moskve (u skladu s podređenošću ustanove), kao i upute koje izdaju ambulante, ako nisu rezidenti građani su im vezani na zdravstvenoj službi.
Prilikom pružanja medicinske skrbi djeci i trudnicama - stanovnicima Ruske Federacije koji imaju policu teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja i registraciju u mjestu boravka u Moskvi, oni su pridruženi zdravstvenoj ustanovi na temelju pisane prijave upućene glavni liječnik s naknadnim upisom u registar pridružene populacije medicinske preventivne ustanove (naredba Moskovskog odjela za zdravstvo od 06.06.2007. N 254 „O postupku pružanja medicinske skrbi djeci i trudnicama - stanovnicima Ruske Federacije u medicinskim i preventivnim ustanovama Odjela za zdravstvo").
4. Dijagnostički pregledi i konzultacije provode se prema medicinskim indikacijama i propisuje ih liječnik.
Liječnik koji pohađa odabir stručnjaka za konzultacije i odabir lijekovi, materijale i medicinske proizvode.
Prilikom prekoračenja normativno opterećenje specijalist i/ili zdravstvena ustanova koja prima savjetodavnu, dijagnostičku i planiranu medicinsku skrb prema programu ZZZ-a provodi se po redu prioriteta.
5. Ostvarivanje prava građana osiguranika obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi na izbor liječničke i profilaktičke ustanove u moskovskom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja provodi se na temelju pisanog zahtjeva upućenog glavnom liječniku, u skladu s mogućnostima resursa. ustanove: kapacitet, osoblje medicinskog osoblja i postupak organiziranja medicinskih usluga stanovništvu prema načelu okruga, odobren naredbom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 04.08.06 N 584.
Osigurana je pomoć u kući zdravstveni radnici institucije koje se nalaze na teritoriji stvarno prebivalište građana.
Ostvarivanje prava osiguranika iz obveznog zdravstvenog osiguranja na izbor liječnika, uključujući obiteljskog liječnika i liječnika, ostvaruje se uz njegovu suglasnost.
6. Zdravstvene ustanove građanima pružaju besplatne i dostupne informacije:
- o vrstama medicinskih usluga koje se pružaju besplatno unutar ciljanih programa razvoj prijestolničkog zdravstva i Teritorijalni program državna jamstva za pružanje besplatne medicinske skrbi stanovništvu grada Moskve, čija je komponenta program obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve;
- o vrstama zdravstvenih usluga koje zdravstvena ustanova pruža na teret osobnih sredstava građana ili drugih izvora financiranja u okviru dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja;
- o mogućnostima zdravstvene ustanove da pruža usluge na zahtjev građana uz naknadu, po cijenama koje odražavaju puni trošak medicinske usluge, i (ili) osigurati dodatnu naknadu servis(bez plaćanja puni trošak medicinske usluge);
- o uvjetima pružanja i primanja plaćenih usluga;
- o beneficijama za odabrane kategorije građana.
7. Organizacija zdravstvenog osiguranja koja je izdala policu obveznog zdravstvenog osiguranja razmatra zahtjeve osiguranika kako bi osigurala i zaštitila njihova prava na zdravstvenu skrb u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve. U slučaju prisutnosti u prijavi osiguranika za građanin OMS-a potraživanja prema organizaciji i (ili) kvaliteti pružene medicinske skrbi, organizacija zdravstvenog osiguranja dužna je organizirati provjeru kvalitete zdravstvene zaštite na način i u rokove propisane Uredbom o medicinskom i gospodarskom nadzoru obujma i ispitivanje kvalitete medicinske skrbi koja se pruža u okviru CHI programa.
U slučaju potrebe, zdravstveno osiguranje poduzima mjere za osiguranje osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju određene vrste medicinska skrb u drugim zdravstvenim ustanovama koje su s njom u ugovornom odnosu.
8. Građani osigurani prema obveznom zdravstvenom osiguranju u Moskvi, nerezidentni građani i neidentificirani pacijenti koji primaju besplatnu medicinsku skrb imaju prava utvrđena Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti javnog zdravlja i Zakonom Ruske Federacije „O medicinskom osiguranje građana u Ruskoj Federaciji".
U slučaju povrede prava, pacijent se može obratiti:
- izravno upravitelju ili drugom službeno zdravstvena ustanova u kojoj je dobio liječničku pomoć;
- odjelu za zdravstvo odgovarajućeg upravnog okruga Moskve;
- Odjelu za zdravstvo grada Moskve;
- zdravstvenoj osiguravajućoj organizaciji koja je osiguraniku izdala OMI policu i preuzela obveze zaštite njegovih interesa;
- Gradskom arbitražnom stručnom povjerenstvu (GAEK) ako je zdravstveno osiguranje već razmotrilo zahtjeve pacijenta, a zahtjevi osiguranika nisu udovoljeni (zahtjeve za prijenos u GAEK prihvaća Ured organizacija obveznog zdravstvenog osiguranja Moskovski gradski fond obveznog zdravstvenog osiguranja);
- na sud.
Bilješka.
- U skladu s Uredbom Vlade Moskve od 04.03.2008. br. 145-PP, Odjel za zdravstvo grada Moskve izdaje uputnice za hospitalizaciju (konzultacije), uključujući i one osigurane na obvezno zdravstveno osiguranje u gradu Moskvi i na području drugi sastavni subjekti Ruske Federacije, u okviru Teritorijalnog programa, državne garancije za pružanje besplatne medicinske skrbi stanovništvu grada Moskve, kao i građanima koji žive na teritoriju zemalja ZND-a, na trošak industriju "zdravstva" u okviru postojećih međudržavnih sporazuma (ugovora) kojima se utvrđuje postupak interakcije u području zdravstva.
- U skladu s Uredbom Vlade Ruske Federacije od 01.09.2005. br. 546 hitna medicinska pomoć strani državljani pokazuje da su zdravstveno-profilaktičke ustanove državnog i općinskog zdravstvenog sustava u slučaju stanja koja predstavljaju neposrednu opasnost po njihov život ili zahtijevaju hitnu liječničku intervenciju bez naknade (na teret proračuna). Nakon oporavka od ovih stanja, stranim državljanima može se pružiti rutinska medicinska njega uz plaćanje. Ako je međunarodnim ugovorom Ruske Federacije utvrđen drugačiji postupak za pružanje medicinske skrbi stranim državljanima, primjenjuju se pravila međunarodnog ugovora.
