Primjena
po nalogu MGFOMS-a
Opis web servisa sustava Regionalnog segmenta Jedinstvenog registra osiguranika Automatiziranog informacijskog sustava obveznog zdravstvenog osiguranja
Verzija 2. 0 od 01.01.2001
Stupio na snagu 08.08.2016
Moskva
1 ......... OPĆI OPIS NAČELA RADA WEB USLUGA RS ERZL AIS OMS 2
1.1 Svrha sustava .. 2
2 ......... Zahtjevi za formate razmjene podataka .. 2
3 ......... Red interakcije .. 2
3.1 Opće informacije. 2
3.2 Očitavanje podataka iz EPZL RS .. 2
3.3 Snimanje podataka u EPZL RS .. 2
3.4 Popis podatkovnih polja web servisa RS ERZL 2
3.5 Dijagnostički kodovi i poruke. 2
4 ......... Ograničenja pristupa određenim metodama za različite kategorije korisnika. 2
4.2 Pristupna matrica. 2
4.3 Značajke pristupa povijesnim podacima 2
5.1 Potražite PL i dohvatite njegov identifikator trenutnu politiku OMS .. 2
5.2 Pojednostavljeno dobivanje identifikatora trenutne OMC politike. 2
5.3 Prijenos podataka ERZL-u RS o nerezidentnim osiguranicima. 2
5.4 Prijenos podataka u ERPL RS o novorođenčadi. 2
5.5 Prijenos podataka ERZL-u RS o neidentificiranim. 2
5.6 Povezivanje zapisa. 2
DODATAK 1. STRUKTURA REFERENCE .. 2
DODATAK 2. Pravila i ograničenja pri radu s prilozima 2
DODATAK 3. Formatsko-logička kontrola .. 2
POPIS KRATICA I DEFINICIJA
Smanjenje | Definicija |
|
AIS OMS MGFOMS | Automatizirani informacijski sustav obveznog zdravstveno osiguranje Moskovski gradski fond obveznog zdravstvenog osiguranja |
|
Automatizirano radno mjesto |
||
Baza podataka |
||
Privremena potvrda |
||
Federalno državno jedinstveno poduzeće "Goznak" |
||
Dobrovoljno zdravstveno osiguranje |
||
Dokument koji potvrđuje činjenicu osiguranja ( polica obveznog zdravstvenog osiguranja, privremena potvrda) |
||
Isprava o identitetu |
||
Jedinstveni medicinski informacijski analitički sustav Moskve |
||
Jedinstveni registar osiguranika |
||
Moskovski matični ured |
||
Osigurana osoba |
||
Identifikator |
||
Osigurana osoba nerezident |
||
Identifikacijski Broj Poreznog Obveznika |
||
Druga strana |
||
Moskovski gradski fond obveznog zdravstvenog osiguranja |
||
Medicinska organizacija |
||
Multifunkcionalni centri za pružanje javnih usluga u Moskvi |
||
Medicinsko-ekonomsko vještačenje |
||
Neidentificirana osoba |
||
Novorođenče |
||
Referentne informacije |
||
Sveruski klasifikator zemalja svijeta |
||
Obvezno zdravstveno osiguranje |
||
Portal službi moskovske vlade |
||
Softver |
||
Polica obveznog zdravstvenog osiguranja, dokument koji potvrđuje činjenicu osiguranja osigurane osobe u sustavu ZZZ-a |
||
Mirovinski fond Ruska Federacija |
||
Regionalni segment jedinstveni registar osigurane osobe |
||
Organizacija zdravstvenog osiguranja |
||
Hitno |
||
Individualni broj osiguranja osobni račun |
||
Teritorijalni fond obvezno zdravstveno osiguranje |
||
Jedinstveni identifikacijski kod u AIS OMC MGFOMS |
||
Univerzalni elektronička kartica |
||
Puno ime |
||
Formatsko-logička kontrola |
||
Savezni fond obvezno zdravstveno osiguranje |
||
Središnji segment |
||
Središnji segment jedinstvenog registra osiguranika |
||
Ispitivanje kvalitete medicinska pomoć |
||
Hypertext Transfer Transport Protocol Security - siguran protokol za prijenos hiperteksta |
||
Simple Object Access Protocol - jednostavan protokol pristupa objektu - protokol za razmjenu strukturiranih poruka u distribuiranom računskom okruženju |
||
Unicode Transformation Format, 8-bit - Unicode transformacijski format, 8-bit |
||
Jezik opisa web usluga - jezik opisa web usluga baziran na XML-u |
||
Proširivi jezik za označavanje - proširivi jezik za označavanje |
1. OPĆI OPIS NAČELA RADA WEB USLUGA RS ERZL AIS OMS
Rad AC klijenata sa Sustavom temelji se na konceptu sinkrone interakcije zahtjev-odgovor. Mehanizam asinkronog zahtjeva se ne koristi.
1.1 Svrha sustava
Regionalni segment Jedinstvenog registra osiguranika osmišljen je za prikupljanje, pohranu, obradu i pružanje podataka o osobama osiguranim u Moskvi, kao i o osobama koje su podnijele zahtjev za medicinsku pomoć u medicinske organizacije grad Moskva.
MGFOMS u okviru svoje djelatnosti održava ERZL RS, a u okviru svoje nadležnosti osigurava zaštitu informacija koje predstavljaju informaciju ograničenog pristupa.
Održavanje ERPL-a RS uključuje glavne i pomoćne procese.
Glavni procesi:
1) primanje od MO/CMO informacija o AP-u i njihovo unošenje u ERZL RS;
2) Prihvaćanje, računovodstvo i izvršenje CMO zahtjeva za izradu polica obveznog zdravstvenog osiguranja; interakcija s GOZNAK-om; računovodstvo izdanih polica obveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući njihov status;
3) računovodstvo pripajanja AP medicinskim organizacijama u Moskvi, uključujući održavanje registra skeniranja dokumenata-izjava AP-a o prilogu zdravstvenoj ustanovi;
4) registracija novorođenčadi rođenih u Moskvi;
5) registracija neidentificiranih osoba koje su dobile medicinsku pomoć u Moskovskoj regiji;
6) registracija nerezidentnog ZL-a (TFOMS treće strane) koji je dobio medicinsku pomoć u Moskovskoj regiji;
7) registraciju podataka o AP-u, kao što su:
ZL adresa;
Kontakt podaci LP-a;
državljanstvo ZL;
Socijalni status, invalidnost, beneficije AP;
Podaci o osobnim dokumentima LP-a;
Broj 4 (15), 1999 - "" FOND OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA u Moskvi.Yu.P. BABAK, voditelj informativnog odjela Zaklade. KONCEPT JEDINJENOG AUTOMATIZANOG INFORMACIJSKOG SUSTAVA ZA UPRAVLJANJE FINANCIJSKIM RESURSIMA OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U MOSKVI
Financijski model obveznog zdravstvenog osiguranja uvelike određuje financijsku potporu moskovskog zdravstva. Povezuje prihodne i rashodne dijelove, osiguravajući integritet sustava, njegovu ravnotežu.
Poboljšanje financiranja sustav obveznog zdravstvenog osiguranja treba biti usmjerena prvenstveno na racionalno korištenje raspoloživih financijskih sredstava i njihovu usklađenost s obimom pružene medicinske skrbi.
Prirodno je da učinkovito upravljanje ekonomskih resursa Obvezno zdravstveno osiguranje nemoguće je bez uzimanja u obzir podataka o prihodima koji ulaze u sustav, troškovima liječenja i njegovim rezultatima, zdravstvenom stanju stanovništva koje se nalazi u zdravstvenim ustanovama.
U tu svrhu, od prvih dana stvaranja sustava obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi, razvijen je koncept za izgradnju jedinstvenog informacijskog upravljanja gospodarskim resursima na temelju suvremenih automatiziranih tehnologija. Temeljila se na shemi za obradu tokova informacija potrebnih za provedbu financijskog upravljanja, prikazanoj na kraju ovog materijala.
Prilikom formiranja koncepta stvaranja automatiziranog informacijskog sustava (AIS) postavljen je cilj - razviti ga i implementirati na temelju korištenja suvremenih softverskih i hardverskih rješenja, integriranih informacijskih tehnologija koje osiguravaju kvalitetnu i učinkovitu provedbu Federalnog zakona. Ruske Federacije "O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji".
Glavna svrha AIS CHI-a je promptno pružanje menadžmenta MGFOMS-a pouzdanim sveobuhvatnim informacijama o pokazateljima i karakteristikama funkcioniranja CHI sustava u vremenskom okviru kako bi se osigurale sljedeće funkcije:
- potpuna (dovoljno) i pouzdana kontrola potreba gradskog stanovništva za medicinske usluge Oh;
- racionalan pristup formiranju gradskog programa obveznog zdravstvenog osiguranja građana;
- računovodstvo primitaka i izdataka financijska sredstva u CHI sustavu;
- izračun tarifa za medicinske usluge u sustavu ZZZ;
- prikupljanje, pohranjivanje, obrada i pružanje objektivnih informacija upravi MGFOMS-a potrebnih za upravljanje financijska sredstva sustavi;
- osiguranje kontrole obujma i kvalitete liječenja i potrošnje u sustavu ZZZ;
- automatizacija procesa aktivnosti MGFOMS-a;
- formiranje potrebne sigurnosne zalihe za održavanje životnog vijeka CHI sustava.
U prvoj fazi implementacije koncepta, Fond je razvio i implementirao dva automatizirana informacijska podsustava za prihodnu i rashodnu stranu Moskovskog društva obveznog zdravstvenog osiguranja.
U drugoj fazi planirano je, na temelju primljenih i obrađenih informacija u podsustavima rashoda i prihoda, izraditi jedinstvene registre poreznih obveznika i osiguranika u AS MGFOMS, na temelju kojih je bilo moguće voditi personaliziranu evidenciju financijskih sredstava, kako upisanih u ZZZ u obliku premija osiguranja tako i plaćenih za pruženu medicinsku skrb u zdravstvenoj ustanovi.
U trećoj fazi planirano je integraciju podsustava implementiranih u prvoj i drugoj fazi u jedinstveni automatizirani informacijski sustav za upravljanje financijskim sredstvima uz istovremenu izradu alata za praćenje financijske aktivnosti fond u sustavu CHI.
U prvoj fazi implementacije koncepta tijekom 1994.-1996. Fond je proveo radove tijekom kojih su razvijena i implementirana dva automatizirana informacijska podsustava prihoda i rashoda Fonda zdravstvenog osiguranja Moskovske oblasti.
Prva faza programa
Automatizirani informacijski podsustav profitabilne djelatnosti implementiran je na temelju distribucije baze podataka o poreznim obveznicima prema teritorijalnom principu podjele Moskve. Djeluje na dvije razine: na nižoj razini - u svakom odjelu računovodstva i kontrole (UCU) stvara se lokalna mreža temeljena na operativnom sustavu Novell 4.0. Na automatiziranim radnim mjestima zaposlenici UCU-a registruju poreznog obveznika, primaju spomen nalog za računovodstveno-kontrolni odjel, primaju obračune i akte provjera obveznika, kako kancelarijske tako i dokumentarne, knjiženjem bankovni izvodi... Obrada i pohrana podataka vrši se u Clipper DBMS-u.
Na najvišoj razini, informacije o aktivnostima UCU-a mjesečno se prenose na magnetske medije i unose u AWP-ove zaposlenika Odjela za doprinose za naknadnu obradu u Oracle DBMS-u i formiranje zbirnih financijskih pokazatelja aktivnosti svih UCUs. Treba napomenuti da je automatizacija svakodnevnih rutina u velikoj mjeri oslobodila resurse inspektora, dajući dodatno vrijeme za sljedeće funkcije:
- izravan proizvodni kontakt s obveznicima radi provođenja kancelarijskih i dokumentarnih provjera ispravnosti plaćanja premija osiguranja;
- provođenje dublje analize financijskih pokazatelja obveznika, korištenjem mogućnosti automatiziranog uzorkovanja i usporedbe podataka iz baza podataka;
- praćenje dospjelih nepodmirenih obveza u plaćanju premija osiguranja i primjena financijskih sankcija prema obveznicima-dužnicima.
Paralelno s tim, Fond je, zajedno s organizacijama zdravstvenog osiguranja, radio na stvaranju i implementaciji automatiziranog informacijskog podsustava rashodovne strane, koji je omogućio rješavanje problema računovodstva osiguranika, formiranja plaćanja osiguranja za pružena medicinska skrb, sredstva za upravljanje zdravstvenim organizacijama, računovodstvo pružene medicinske skrbi pacijentima i formiranje osobnih računa pacijenata, formiranje računa u zdravstvenim ustanovama.
Razvijeni i implementirani podsustav sastoji se od tri razine. Na najvišoj razini nalazi se hardversko-softverski kompleks MGFOMS, implementiran prema shemi klijent-poslužitelj. Kompleks podržava automatizirane informacijske tehnologije koje generiraju plaćanja osiguranja za zdravstveno osiguranje, identificiraju pacijente prilikom pružanja medicinske skrbi, obračune između organizacija zdravstvenog osiguranja i drugih teritorijalnih fondova ZZZ-a.
Na srednjoj razini podsustava nalaze se hardverski i softverski kompleksi društava za zdravstveno osiguranje koji automatiziraju informacijske tehnologije koje su razvili osiguravatelji za obavljanje sljedećih funkcija: obrada računa za pacijente, pregled pružene medicinske skrbi, generiranje računa za obračune s drugim zdravstvenim osiguranjem. poduzeća, kao i nerezidentne i neidentificirane pacijente s MGFOMS-om, potporu konsolidiranih registara osiguranih društava.
Nižu razinu podsustava čine automatizirane radne stanice zdravstvenih ustanova koje podržavaju informacijske tehnologije koje je izradila zdravstvena organizacija prema metodologiji i zahtjevima MGFOMS-a, a koje omogućuju vođenje evidencije o medicinskoj skrbi pružene pacijentima u zdravstvenoj zaštiti. objekata, voditi registre pacijenata, obras osobni računi za pruženu medicinsku skrb za plaćanje medicinskom centru. Podsustav ima jedinstvene standarde za razmjenu podataka između tri razine. Zaklada je razvila i implementirala jedinstvenu regulatornu i referentnu bazu. Razmjena informacija između razina provodi se na magnetskim medijima.
Uvođenje automatiziranog informacijskog podsustava rashodovne strane omogućilo je prijelaz s plaćanja medicinske skrbi na temelju pojedinačnih cjenika na plaćanje na temelju jedinstvenih tarifa za medicinske usluge; stvaranje medicinskih i ekonomskih standarda za stacionarnu skrb; prijelaz sa skupog sustava plaćanja na fakturama za pruženu medicinsku skrb na plaćanje na temelju standarda po glavi stanovnika i personaliziranih računa za pacijente.
Druga faza programa
U drugoj fazi implementacije koncepta, na središnjem poslužitelju Fonda izrađen je jedinstveni registar poreznih obveznika i jedinstveni registar osiguranika.
U drugoj fazi implementacije koncepta 1996.-1998. MGFOMS je proveo radove koji su omogućili izradu jedinstvenog registra poreznih obveznika i jedinstvenog registra osiguranika na središnjem poslužitelju Fonda.
U automatiziranom informacijskom podsustavu prihoda, hardversko-programski kompleksi UCU-a integrirani su s hardversko-programskim kompleksom Izvršne uprave temeljenim na komunikacijskoj mreži Faxnet. Time je omogućeno objedinjavanje ulaznih podataka o poreznim obveznicima u jedinstveni registar poreznih obveznika. Registar sadrži podatke o više od 500 tisuća registriranih pravnih i fizičkih osoba koje uplaćuju premije osiguranja, omogućuje primanje i prikupljanje statističkih podataka u retrospektivi za svakog poreznog obveznika. Na temelju softverski proizvod Oracle-Express je razvio i implementirao analitički modul koji obrađuje pristigle podatke o tokovima financijskih sredstava dohodovnog podsustava, na temelju kojih se formiraju modeli i prognoze primanja sredstava.
Na temelju konsolidiranih registara osiguranika u sustavu zdravstvenog osiguranja stvoren je i trenutno se održava na središnjem poslužitelju MGFOMS-a jedinstveni registar osiguranika koji sadrži podatke o 8 milijuna 690 tisuća stanovnika Moskve osiguranih u obveznom zdravstvenom osiguranju sustav. Njegova provedba omogućuje formiranje standarda po glavi stanovnika za plaćanje zdravstvene skrbi i sredstava za upravljanje zdravstvenim organizacijama, rad na diferencijaciji tarifa za medicinske usluge, obračun plaćanja osiguranja u zdravstvenim organizacijama i međusobne nagodbe zdravstvenih organizacija.
Tijekom rada jedinstvenog registra osiguranika otkriveno je da su podaci o njima slabo pouzdani. Stoga se tijekom rada u drugoj fazi nastojalo unaprijediti programski proizvod koji bi podržao njegovo održavanje. Konkretno, implementirana je funkcija kako bi se osiguralo da se serije i brojevi polica osiguranika ne mogu ponoviti u jednom registru. Kako bi se povećala pouzdanost jedinstvenog registra, izvršena je revizija koja omogućuje usklađivanje podataka o osiguranicima s podacima dobivenim od moskovskih matičnih ureda o umrlima, koji su promijenili prezime, i novorođenčadi .
Poduzete mjere omogućile su početak rada na uvođenju plastične iskaznice zdravstvenog osiguranja s novi sustav identifikaciju osiguranika. Dosadašnji sustav šifriranja polica obveznog zdravstvenog osiguranja bio je ograničen serijskim brojem izdane police i podacima o mjestu izdavanja i skupini stanovništva kojoj osiguranik pripada.
Međutim, razvoj sustava obveznog zdravstvenog osiguranja pokazao je nedosljednost takvog pristupa formiranju središnje baze podataka na kojoj se temelje i sustavi za izradu osnovnih financijskih pokazatelja i sustav računovodstva zdravstvene zaštite. Stoga je u drugoj fazi, u okviru eksperimenta farmaceutskog osiguranja, razvijen novi kodifikator osiguranika koji mu omogućuje da odredi spol i dob, mjesto nastanka kodifikatora, kategoriju povlaštenog tretmana, prema kojem je moguće lijekove dobiti besplatno ili s popustom. Na temelju jedinstvenog registra implementirana je funkcija koja omogućuje automatsko formiranje kodifikatora za osiguranike. Na temelju kodifikatora razvijen je dizajn plastičnih kartica zdravstvenog osiguranja te je započela njihova izrada.
Provedeni rad omogućio je prijelaz na provedbu programa za pružanje plastičnih kartica zdravstvenog osiguranja stanovništvu Moskve. U okviru ovog programa planira se zamjena politika u prvoj fazi koncepta. OMS uzorak 1994. za police obveznog zdravstvenog osiguranja uzorka 1998. za osiguranike do radne dobi; na drugom - za osiguranu populaciju dob za umirovljenje a na trećem - među radno sposobnim stanovništvom.
Godine 1997. Zaklada je izradila i implementirala program modernizacije računala i softvera instaliranih u medicinskoj ustanovi u prvoj fazi realizacije koncepta. Glavni cilj programa bio je provesti pripremne radove potrebne za integraciju stvorenog automatiziranog informacijskog podsustava rashodovnog dijela financijskog modela CHI-a u jedinstveni AIS CHI, čija se implementacija planira provesti u trećoj fazi. .
Kako bi se zdravstvena ustanova premjestila u jednu softver MGFOMS je u okviru programa modernizacije raspisao natječaj za jedinstveni softver za obračun i plaćanje medicinske skrbi u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja. Za njegovu provedbu formirani su jedinstveni tehnički uvjeti, čijom je provedbom osiguran prijelaz svih 598 medicinskih ustanova koje trenutno rade u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja iz različitih programskih kompleksa sustava zdravstvene skrbi na jedinstveni osnovni softver.
Na temelju softvera koji je pobijedio na natječaju, MGFOMS je u okviru programa modernizacije 1997.-1998. završio rad na izradi pilot projekta jedinstvenog automatiziranog informacijskog sustava za OMS.
Materijali dobiveni kao rezultat rada na pilot projektu omogućuju nam da izvučemo zaključke o mogućnosti integracije svih softverskih i hardverskih kompleksa subjekti obveznog zdravstvenog osiguranja u jedinstveni automatizirani informacijski sustav s njegovom daljnjom distribucijom u zdravstvene ustanove koje nisu dio sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, kako bi se izgradio jedinstveni informacijski prostor za zdravstvo Moskve.
Treća faza programa
Trenutno je MGFOMS započeo s implementacijom treće faze koncepta, čija je glavna zadaća stvaranje jedinstvenog automatiziranog informacijskog sustava za upravljanje financijskim resursima OMS-a Moskve.
Da biste to učinili, morate implementirati sljedeće:
- u svim zdravstvenim ustanovama ujediniti autonomne AWP-ove u lokalne računalne mreže s pristupom jedinstvenoj komunikacijskoj mreži;
- stvoriti jedinstvenu komunikacijsku mrežu koja osigurava prijenos informacija do u elektroničkom formatu o medicinskoj skrbi koja se pruža stanovništvu Moskve i plaćanju medicinskih usluga iz zdravstvenih ustanova MGFOMS-u i organizacijama zdravstvenog osiguranja;
- na temelju AIS MGFOMS stvoriti hardversko-softverski kompleks koji osigurava upravljanje komunikacijskom mrežom;
- zamijeniti police obveznog zdravstvenog osiguranja modela iz 1994. godine policama obveznog zdravstvenog osiguranja modela iz 1998. godine radi uvođenja novog pojedinačnog broja osiguranika;
- osigurati uvođenje mehaniziranog očitavanja pojedinačnog broja osigurane osobe za sve vrste izdanih medicinskih isprava u zdravstvenoj ustanovi;
- formirati i održavati jedinstvenu bazu podataka personaliziranih podataka o medicinskoj skrbi koja se pruža stanovništvu Moskve i njezinom plaćanju fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja;
- obavljati poslove na interakciji jedinstvenog registra poreznih obveznika, jedinstvenog registra osiguranika, jedinstvene baze podataka o personaliziranim podacima;
- prati financijske aktivnosti HZZ-a i pružanje medicinske skrbi;
- kombinirati automatizirane tehnologije za obradu informacijskih tokova financijskih sredstava CHI, prikazanih na dijagramu, u jedinstveni sustav Obrada podataka.
Implementacijom programa omogućit će se stvaranje jedinstvenog automatiziranog informacijskog sustava za upravljanje financijskim sredstvima ZZZ-a. Implementacija sustava omogućit će upravi MGFOMS-a obavljanje operativne kontrole nad državom financijska sigurnost sustavi obveznog zdravstvenog osiguranja; podići ga ekonomska učinkovitost; automatizirano prikupljanje, pohranu i obradu podataka o financijskim tokovima; stvoriti preduvjete za cjelovito rješavanje pitanja vezanih uz upravljanje financijskim sredstvima; povećati mogućnost donošenja utemeljenih objektivnih upravljačkih odluka.
Po narudžbi MGFOMS-a
br od "___" _____________ 2016. godine
PROPISI
RAZMJENA PODATAKA DATOTEKA U AIS OMS-u
na komunikacija sudionici obveznog zdravstvenog osiguranja
Moskva
Verzija 1.5.3
Moskovski gradski fond obveznog zdravstvenog osiguranja
2016
3.1 Datoteke izvješća MO u CMO-u 27
3.1.1 Priručnici MO 27
5.1 "Broj tablica" polica 160
5.2 Pravila "Stop-liste" 160
5.3 "Početni popis" politika 163
Uvod. deset
1. Obrasci izvještajne dokumentacije za papirni mediji uz razmjenu podataka između sudionika sustava ZZZ-a prilikom usklađivanja računa za medicinsku skrb pruženu pacijentima tijekom izvještajnog razdoblja 11
1.1 Obrazac putovnice računa MO za zdravstvenu njegu osiguranog zdravstvenog osiguranja. 13
1.1.1 Upute za popunjavanje putovnice MO računa 14
1.2 Obrazac Protokola zdravstvenog osiguranja o prihvaćanju računa zdravstvenog osiguranja za pruženu zdravstvenu zaštitu osiguranoj organizaciji zdravstvenog osiguranja za izvještajno razdoblje. 16
1.2.1 Upute za ispunjavanje Protokola o prihvaćanju CMO računa MO 17
1.3 Obrazac putovnice računa MO za medicinsku skrb pruženu tijekom izvještajnog razdoblja pacijentima osiguranim na teritoriju drugog sastavnog entiteta Ruske Federacije (nerezident). 21
1.4 Obrazac Protokola o prihvaćanju plaćanja računa MO za medicinsku skrb pruženu osiguraniku na teritoriju drugog sastavnog entiteta Ruske Federacije za izvještajno razdoblje. 22
2. Pravila za obračun troškova medicinske skrbi pružene pacijentima za izvještajno razdoblje 23
2.1 Opće odredbe za obračun troškova zdravstvene zaštite 23
3. Protokol za razmjenu podataka između Ministarstva zdravstva i Zavoda za zdravstveno osiguranje pri usaglašavanju računa za zdravstvenu njegu osiguranih pacijenata 26
3.1 Datoteke izvješća MO u CMO-u 27
3.1.1 Priručnici MO 27
3.1.2 Spisi izvješća Ministarstva zdravstva o zdravstvenoj skrbi pruženoj pacijentima osiguranim kod CMO-a 30
3.2 Izvješće organizacije zdravstvenog osiguranja u MO o rezultatu automatizirane kontrole / pregleda personaliziranih računa MO za medicinsku skrb pruženu osiguranicima tijekom izvještajnog razdoblja 41
4. Izvješće HIO-a MGFOMS-u o prihvaćenim personaliziranim računima koje je prijavio MO za izvještajno razdoblje. 46
4.1 Izvješće MCI-a MGFOMS-u o personaliziranim računima MC-a za izvještajno razdoblje. 46
4.2. Izvješće CMO-a MGFOMS-u o financijskoj interakciji s MO za izvještajno razdoblje. 49
4.3. Izvještaj o liječničkom i ekonomskom pregledu (planirano, ciljno) i ispitivanje kvalitete medicinske skrbi (planirano, ciljano) medicinsko-gospodarskim pregledom u MGFOMS-u o nedostacima/prekršajima koje je medicinska organizacija utvrdila na plaćenim računima zdravstvene ustanove . 51
5. Izvještaj organizacije zdravstvenog osiguranja MGFOMS-u o obimu i troškovima medicinske skrbi koje je organizacija zdravstvenog osiguranja prihvatila na plaćanje 52
5.1 Spisi izvješća HCO-a u MGFOMS-u o obujmu i troškovima medicinske skrbi koje je HCO prihvatio na plaćanje 52
5.2 Obrazac izvješća HMO-a o obujmu i troškovima zdravstvene skrbi pružene osiguranom domu zdravlja za izvještajno razdoblje i prihvaćen od strane zdravstvenog osiguranja na plaćanje 56
6. Protokol za razmjenu podataka između Ministarstva obrane i Moskovskog državnog fonda zdravstvenog osiguranja u usklađivanju računa za medicinsku skrb pruženu pacijentima nerezidentima tijekom izvještajnog razdoblja. 58
6.1. Izvješće Ministarstva obrane MGFOMS-u o personaliziranim računima za medicinsku skrb pruženu nerezidentnim pacijentima. 58
6.2 Izvješće MGFOMS-a u MO o rezultatu automatizirane kontrole personaliziranih MO računa za medicinsku skrb pruženu nerezidentnim pacijentima za izvještajno razdoblje 61
7. NSI AIS OMC - popis referentnih knjiga i kodifikatora AIS OMC 62
8. Opis kodova pogrešaka tijekom formatno-logičke i semantičke kontrole registra pacijenata i registara medicinskih usluga. 82
8.1 Provjera evidencije kartoteke "Registar pacijenata". Sintaktička kontrola zapisa i provjera kodiranih informacija 82
8.2 Identificiranje duplikata zapisa 84
8.3 Provjera povezanosti datoteke registra pacijenata s datotekom registra pacijenata 84
8.4 Provjera ispravnosti utvrđivanja CMO - platitelja 84
8.5 Provjera evidencije kartoteke "Registar zdravstvenih usluga za pacijente". Sintaktička kontrola 85
8.6. Identifikacija duplikata u datoteci "Registar zdravstvenih usluga za pacijente". 87
8.7 Provjera usklađenosti podataka danih u evidenciji datoteke računa u kodiranom obliku s kodifikatorima i referentnim knjigama referentnih podataka koji su na snazi u izvještajno razdoblje 87
8.8 Provjera ispravne organizacije računa pacijenta 90
9. Pravilnik o određivanju isplatitelja za pruženu medicinsku skrb 107
Pravila za razmjenu datoteka o aplikacijama za izradu OMC politika 112
1. Opće odredbe o EPZL-u RS. 112
2. Struktura, format i pravila za popunjavanje datoteka CMO izvješća o zahtjevima za izradu polica obveznog zdravstvenog osiguranja. 115
3. Odabir algoritma formiranja naloga 127
3.1 Definicije algoritma (scenarija) prilikom generiranja aplikacije za kreiranje politike 127
3.2 Opis scenarija za formiranje aplikacija za izradu politika i specifičnosti popunjavanja aplikacijskih datoteka 130
4. Pravila za popunjavanje datoteka poput
ovisno o scenariju (šifra) 136
5. Izvješća MGFOMS-a CMO-u o bazi podataka RS ERZL 159
5.1 "Broj tablica" polica 160
5.2 Pravila "Stop-liste" 160
5.3 "Početni popis" politika 163
6. dodatne usluge AIS OMC na zahtjeve RS i TsS ERZL 165
6.1. Struktura zahtjeva RS ERZL 166
6.2 Struktura zahtjeva CA ERZL 166
7. Postupak za generiranje datoteke poruke o rezultatu učitavanja 167
Prihvaćene kratice i pojmovi
| AIS OMS | Informacijski sustav obveznog zdravstvenog osiguranja |
| Agroindustrijski kompleks | Kompleks hardvera i softvera |
| DB | Baza podataka |
| VMP | Visokotehnološka medicinska njega |
| Sunce | Privremena potvrda - dokument koji potvrđuje izdavanje police i potvrđuje pravo na besplatnu medicinsku skrb |
| OMS dokument | Politika Obvezno zdravstveno osiguranje starih uzorak, polica obveznog zdravstvenog osiguranja jednog uzorka, privremena potvrda o osiguranju za obvezno zdravstveno osiguranje |
| DOUL | Isprava osigurane osobe na temelju koje se izdaje polica obveznog zdravstvenog osiguranja |
| ERZL | Jedinstveni registar osiguranika za obvezno zdravstveno osiguranje u Ruskoj Federaciji, organiziran i podržan od strane FFOMS-a |
| EPP | Broj politike jednog uzorka. Je li identifikator osigurane osobe u EPZL-u |
| ZL | Osoba osigurana prema ZZZ-u koja je primila dokument CHI-a |
| Nerezident | Osoba osigurana u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja u drugom sastavu Ruske Federacije |
| SP | Informativni paket |
| KSG | Kliničko-statistička skupina bolesti - specijalizirana medicinska njega u stacionarnim uvjetima iu dnevnim bolnicama |
| MGFOMS | Moskovski gradski fond obveznog zdravstvenog osiguranja |
| MO | Medicinska organizacija CHI sustava |
| MO s PF | Medicinska organizacija, koja se financira po glavi stanovnika |
| MO s GR | Medicinska organizacija koja provodi horizontalna plaćanja iz financiranja po stanovniku za medicinsku skrb pruženu u smjerovima medicinskih organizacija njihovom pridruženom stanovništvu |
| MC | Medicinski standard - skup tehnologija liječenja i dijagnostike koji se pružaju u okviru završenog slučaja hospitalizacije u stacionarnim uvjetima |
| MS JE | Mediko-sociološki integralni sustav - AIS OMS portal |
| NWO | Hitna medicinska pomoć |
| NSI | Referentne informacije |
| OMS | Obvezno zdravstveno osiguranje |
| MO softver s PF bolničkog tipa | Ambulanta s pripojenim stanovništvom, što je strukturna jedinica medicinska organizacija bolničkog tipa |
| PPO | Aplikacijski softver |
| JPP | Primijenjeno softverski sustav |
| PF | Financiranje po glavi stanovnika je način financiranja zdravstvenih organizacija koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu prema standardu za dodijeljenu populaciju |
| Registar (račun) pacijenata | Popis pacijenata MORH-a koji su dobili liječničku pomoć program obveznog zdravstvenog osiguranja tijekom izvještajnog razdoblja. Upisnik pacijenata, dopunjen tarifnim troškom medicinskih usluga koje je medicinska ustanova pružila pacijentu za izvještajno razdoblje i upisan u očevidnik usluga, utvrđuje registar računa zdravstvene ustanove. |
| Registar servisa | Objedinjeni popis medicinskih usluga pruženih pacijentima zdravstvene ustanove u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja za izvještajno razdoblje. Povezivanje s registrom pacijenata vrši se prema dokumentu ZZZ-a koji je upisan u registar pacijenata i upisnik medicinskih usluga |
| RS ERZL | Regionalni segment YRZL |
| CMO | Organizacija zdravstvenog osiguranja |
| SMP | Hitno |
| Zajednički pothvat | Pripadnost osiguranju |
| osiguravatelj | CMO koji je registrirao OMI dokument osiguranika |
| Račun pacijenta | Tarifni trošak medicinskih usluga (u obračunskim jedinicama) koje bolesniku pruža zdravstvena ustanova u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja za izvještajno razdoblje. Broj MO računa određen je brojem pacijenata liječenih u MO tijekom izvještajnog razdoblja |
| PON | Privržena populacija - popis osoba osiguranih u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi, pridružen medicinskim organizacijama koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu |
| TFOMS | Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja |
| FLK | Formatsko-logička kontrola |
| TVC | Teritorijalno vezano stanovništvo |
| FFOMS | Savezni fond obveznog zdravstvenog osiguranja |
| CAPC | Središnji hardverski i softverski kompleks AIS OMC |
| CVDP | Centar za izdavanje i personalizaciju polica |
| COMI | Centar za obradu informacija u TsAPK-u |
| CA ERZL | Središnji segment jedinstvenog registra osiguranika. |
| EP | Elektronička politika |
Zakonodavni i propisi u CHI sustavu
1. saveznog zakona od 29. studenog 2010. broj 326 - FZ "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji".
2. Pravila obveznog zdravstvenog osiguranja odobrena naredbom Ministarstva zdravstva i društveni razvoj RF od 28. veljače 2011. br. 158n.
3. Postupak vođenja personaliziranih evidencija u području obveznog zdravstvenog osiguranja, odobren naredbom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 25.1.2011. br. 29n.
4. Opća načela za izgradnju i rad informacijskih sustava i postupak informacijske interakcije u području obveznog zdravstvenog osiguranja, odobren od po nalogu FFOMS-a od 07.04.2011.godine broj 79.
5. Postupak organiziranja i praćenja obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odobren naredbom FFOMS-a od 01.12.2010. br. 230.
6. Računovodstvo kirurških operacija u okviru personaliziranog računovodstva u obvezno zdravstveno osiguranje(odlazni FFOMS od 05.04.2012. br. 2194 / 21-4 / i)
7. Popis vrsta visokotehnološke medicinske skrbi koja se pruža na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja odobren je Uredbom Vlade Moskve br. 949-PP od 24.12.2015.
Smjernice za organizaciju informacijske interakcije u AIS OMS-u:
8. Automatizirani informacijski sustav obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi. OMSGW Universal Mail Gateway sučelje, 2011.
9. Automatizirani informacijski sustav obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi. Protokol razmjene informacija s regionalnim i središnji segmenti ERZL, 2011. (monografija).
10. Automatizirani informacijski sustav obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi. Protokol razmjene informacija za prijenos referentnih informacija u korporativnoj mreži, 2011.
11. Upute za evidentiranje zdravstvene skrbi koja se pruža u bolnici 24 sata dnevno i u dnevnim bolnicama (izvan sustava financiranja po glavi stanovnika) za obvezno zdravstveno osiguranje (Prilog 3. uz Tarifni sporazum za 2016. od 25.12.2015.).
12. Postupak informacijske interakcije između sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja u automatiziranom informacijskom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja u Moskvi, odobren naredbom MGFOMS od 01.12.2011. #192.
13. Propisi za održavanje u AIS CHI informacija o privrženosti osiguranih osoba medicinskim organizacijama u Moskvi, verzija 1.1 od 20.11.2015.
14. Postupak izračuna i prijenosa financijskih sredstava za financiranje po stanovniku medicinskim organizacijama u Moskvi koje ambulantno pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu dodijeljenoj populaciji za 2016. godinu (Prilog 12. Tarifnom sporazumu za 2016. godinu od 25.12.2015.).
17. Smjernice za upis u AIS CHI prvog stupnja profilaktičkog liječničkog pregleda odrasle populacije i boravka u stacionarnim ustanovama za siročad i djecu u teškim životnim situacijama (verzija 1.7, 2016.).
18. Metodološke preporuke za uzimanje u obzir u AIS CHI drugog stupnja kliničkog pregleda odrasle populacije i boravka u stacionarnim ustanovama za siročad i djecu u teškim životnim situacijama (verzija 1.7, 2016.).
19. Metodološke preporuke za upis u AIS OMS kliničkog pregleda djece bez roditelja i djece koja su ostala bez roditeljske skrbi, uključujući i posvojenu (posvojenu), uzetu pod skrbništvo (starateljstvo), u udomiteljsku obitelj ( verzija 1.2, 2016.).
20. Propisi za prijam i prijenos podataka o medicinskoj njezi pružene za hitne indikacije pacijentima koji nisu identificirani u sustavu ZZZ, uz informacijsku interakciju u AIS-u Sudionici OMC-a sustav obveznog zdravstvenog osiguranja (verzija 1.4 iz 26.04.16).
7. NSI AIS OMC - popis referentnih knjiga i kodifikatora AIS OMC Imenik "Pretplatnici AIS OMC" - "sprabo xx.dbf"
Priručnik je namijenjen osiguravanju automatizirane razmjene informacija u AIS OMC-u i koristi se pri slanju i primanju paketa informacija u različite svrhe, kao i za kontrolu rada korporativne mreže.
Objekti klasifikacije u Imeniku su AIS OMC pretplatnici.
Klasifikacijsko obilježje je "Mnemonički naziv pretplatnika" u sprezi s "Vrpom pretplatnika".
Struktura imenika
| Naziv polja | Vrsta | Veličina | Ugovoreni sastanak |
| Abn_ID | br. | 6 | ID pretplatnika |
| Abn_name | Char. | 27 | Ime pozivatelja |
| Abn_type | Char. | 1 | Vrsta pretplatnika prema kodifikatoru "tipaboXX". |
| ID objekta | br. | 6 | Identifikator objekta |
| Savjet_otveta | Char. | 1 | Vrsta odgovora na upit RS EPZL prema kodifikatoru "tipotvXX". |
| Status | Char. | 1 | Status pretplatnika |
| Ime | Char. | 40 | Kratko ime pretplatnika |
| Pilot | Char. | 1 | Rezervirajte |
Parametar Abn_name koristi se kao primarni ključ za indeksiranje datoteke podataka direktorija.
Kodifikator "Vrsta pretplatnika" - "tipabo xx.dbf"
Kodifikator tipova AIS OMC pretplatnika koristi se kao pomoćni imenik AIS OMC pretplatnika kako bi se utvrdila odgovornost pretplatnika kao pravna osoba.
Objašnjenja. Brojni AIS OMC pretplatnici imaju više od jedne fizički različite radne stanice korisnika korporativne mreže. Radi nedvosmislenosti u davanju izvješća o CHI računima pravne osobe sustava CHI, tip pretplatnika postavlja jedinu adresu na kojoj se vrši razmjena podataka između pravne osobe, CMO-a i podatkovnog centra MGFOMS-a tijekom razmjena podataka o OMS račun... Ostalim AWP-ovima ove pravne osobe omogućen je pristup bazama podataka AIS OMS bez prava davanja izvješća o OMS računima.
Elementi skupa objekata uključenih u Codifier su mogući tipovi AIS OMC pretplatnika.
Klasifikacijsko obilježje je naziv vrste pretplatnika.
Struktura kodifikatora
| Naziv polja | Vrsta | Veličina | Ugovoreni sastanak |
| Savjet_ab | Char. | 1 | Šifra vrste pretplatnika |
| Naziv_savjet | Char. | 40 | Unesite naziv |
Parametar Tip_ab koristi se kao primarni ključ prilikom indeksiranja datoteke podataka Codifier.
Kodifikator "Vrsta odgovora na EPZ zahtjev" - "tipotv xx.dbf"
Kodifikator vrste odgovora na zahtjev ERZL-a RS služi kao pomoćni imenik pretplatnika AIS OMC-a kako bi se označila količina podataka koja se dostavlja različitim vrstama AIS OMC pretplatnika na zahtjev ERZL-a RS.
Elementi skupa objekata uključenih u kodifikator su vrste odgovora na zahtjev RS EPZL ("0" - puni, "1" - skraćeno).
Klasifikacijski kriterij je naziv vrste odgovora na zahtjev. Osniva MGFOMS
Struktura kodifikatora
| Naziv polja | Vrsta | Veličina | Ugovoreni sastanak |
| Savjet_otveta | Char. | 1 | Šifra vrste odgovora (količina podataka o osiguraniku) |
| Naziv_savjet | Char. | 50 | Opis odgovora |
Parametar Tip_otveta koristi se kao primarni ključ prilikom indeksiranja datoteke podataka Codifier.
Imenik "Moskovske ulice" - "spr_ul xx.dbf"
Priručnik je namijenjen generiranju podataka o moskovskoj adresi objekta (organizacije i prirodna osoba) u AIS OMC sustavu. Koristi se u podsustavima AIS CHI za održavanje URZL RS, u formiranju moskovske adrese pacijenta prilikom registracije i održavanja personalizirane baze podataka o računima pacijenata liječenih u okviru programa CHI grada Moskve, u podsustavi referentnih podataka za vođenje baza podataka o objektima CHI sustava (MO, CMO).
Elementi skupa objekata uključenih u Imenik su ulice grada Moskve prema "Svemoskovskom klasifikatoru ulica", koji podržava Služba za održavanje gradskih klasifikatora (u daljnjem tekstu SVOK) .
Naziv ulice je znak klasifikacije.
Struktura imenika
Parametar Kod_fo u sprezi s atributom relevantnosti (Priznak parametar) koristi se kao primarni ključ pri indeksiranju datoteke podataka Codifier.
Kodifikator "Administrativno-teritorijalne oblasti Moskve" - "admokr hh.dbf"
Kodifikator je namijenjen za određivanje administrativno-teritorijalne lokacije objekta CHI sustava u Moskvi. Koristi se u AIS OMC-u kao pomoćna informacija na moskovskoj adresi objekta - u podsustavima ERZL RS, elementima OMC-a NSI, u drugim podsustavima AIS OMC-a itd.
Objekti klasifikacije u Kodifikatoru su administrativno-teritorijalne formacije (okrugovi) grada Moskve. Provodi se na temelju "Moskovskog klasifikatora teritorijalnih jedinica Moskve", koji podržava SVOK.
Klasifikacijsko obilježje je naziv upravnog okruga.
Struktura kodifikatora
| Naziv polja | Vrsta | Veličina | Ugovoreni sastanak |
| Cokr | Char. | 2 | Županijski zakonik |
| Ime_okr | Char. | 40 | Ime |
Parametar Cokr koristi se kao primarni ključ pri indeksiranju datoteke podataka Codifier.
Kodifikator "Teritoriji Ruske Federacije" - "territ hh.dbf"
Kodifikator je namijenjen za određivanje administrativno-teritorijalnog položaja subjekta CHI sustava u Ruskoj Federaciji. Koristi se u podsustavu URZL RS za vođenje baze podataka osiguranika pri izračunu broja police pojedinačnog uzorka, pri interakciji s FFOMS-om za registraciju police osiguranika i sa CVDP-om za personalizaciju i izdavanje police. Također, u formiranju i održavanju personalizirane baze podataka o pacijentima koji se liječe u Moskovskoj regiji u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve, registriranih na mjestu osiguranja i prebivališta u drugoj konstitutivnoj jedinici Ruske Federacije.
Predmet klasifikacije u kodifikatoru je teritorijalna formacija Ruske Federacije.
Klasifikacijsko obilježje je naziv administrativno-teritorijalne jedinice Ruske Federacije.
Struktura kodifikatora
| Naziv polja | Vrsta | Veličina | Ugovoreni sastanak |
| C_t | br. | 3 | Šifra područja osiguranja (prebivalište) |
| Naziv_t | Char. | 40 | Naziv teritorije |
| C_OKATO | Char. | 5 | Šifra teritorija prema Sveruskom klasifikatoru administrativno-teritorijalnih jedinica Ruske Federacije (OKATO) |
Parametar C_t koristi se kao primarni ključ pri indeksiranju datoteke podataka Codifier.
Kodifikator zemalja i država je "COUNTRhh.dbf".
Kodifikator zemalja i država osmišljen je za automatizaciju registracije državljanstva stanovništva osiguranog u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja. Koristi se u AIS OMC podsustavu za održavanje RS ERZL-a. Uključuje kodove sveruskog klasifikatora zemalja i država: digitalni i troslovni.
Predmet kodifikatora je tvorba države.
Klasifikacijsko obilježje je kratki naziv zemlje/države.
Struktura kodifikatora
| Naziv polja | Vrsta | Veličina | Ugovoreni sastanak |
| C_oksm | br. | 3 | Digitalni kod zemlje prema Sveruskom klasifikatoru zemalja i država OKSM-a |
| Ime | Char. | 35 | Kratki naziv zemlje/države |
| Kodirati | Char. | 2 | Kratki naziv zemlje |
| Alfa3 | Char. | 3 | Slovo koda zemlje prema OKSM-u |
