Uvođenje obveznog zdravstvenog osiguranja (MHI) omogućilo je stanovništvu liječničku skrb u zemlji, bez obzira na mjesto prebivališta ili prijavu. Volumen, kao i postupak besplatne medicinske skrbi, određuju relevantni regulatorni dokumenti Vlade i Ministarstva zdravstva Rusije. Izvor financiranja - naknade za osiguranje od subjekata proizvodnje i poduzetništva. Utrošak sredstava je planske prirode, predviđa godišnje utvrđivanje troškova usluga, tarifa, uz njihovo fiksiranje u sporazumu. Tarifni sporazum za obvezno zdravstveno osiguranje za 2020. godinu prikazano u nastavku.
Što je tarifni sporazum
Tarifni sporazum (TC) - dokument kojim se reguliraju sva pitanja vezana uz pružanje osiguranje, naplata naknada, tarifiranje usluga, raspodjela sredstava fonda. Strane u sporazumu predstavljaju Fond ZZZ, odjel zdravstva, predstavnici zdravstvenih ustanova, osiguravatelja i liječničkih sindikata sastavnice saveza. Izračuni pune tarife provode se na temelju analize stanja u protekloj godini i perspektiva za sljedeće razdoblje. Budući da baza predstavlja rezultat financijskih obračuna, treba se prisjetiti što jest puna stopa v CHI sustav.
Puna stopa osiguranja - sve stavke rashoda za uzdržavanje obveznog zdravstvenog osiguranja (plate, Komunalni troškovi, lijekovi, kupnja srodnih proizvoda, pružanje medicinske pomoći itd.), s iznimkom kapitalna ulaganja(kupnja skupe medicinske opreme, kapitalna gradnja, popravak).
Glavni odjeljci TS-a uključuju sljedeće odredbe:
- ažurirani popis usluga koje pruža osiguranje;
- obujam, metodologiju i postupak izračunavanja stopa osiguranja;
- načini plaćanja u fond obvezno osiguranje;
- popis osiguravajućih društava koja su dobila licenciju i koja su primljena u osiguranje u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja;
- popis zdravstvenih ustanova sa zaključenim ugovorima o pružanju pomoći obveznom zdravstvenom osiguranju;
- upute, preporuke za vođenje evidencije o pruženoj zdravstvenoj zaštiti i utrošku sredstava za ovaj rad Fonda;
- izravna izvješća o otpisu sredstava za pružanje besplatne medicinske skrbi stanovništvu i tako dalje.
Teći kalendarska godina, tarifni ugovor, može se dopuniti zahtjevima s promjenom tarifiranja usluga, obrazloženjem donesenih odluka o ovom pitanju, dodatnim uputama, informativnim materijalom, kao i drugim dokumentima potrebnim za organiziranje pružanja visokokvalitetne medicinske skrbi u zasebna sastavnica federacije.
Gdje vidjeti popis tarifa
Slijedom Naredbe br. 108-FFOMS provedene su organizacijske i praktične mjere koje su od početka 2015. godine omogućile stanovnicima zemlje uvid u tarifu ZZZ-a za svaku vrstu usluge koja se pruža besplatno, a osiguranim osobama da upoznati s utrošenim iznosom za vraćanje zdravlja. Da biste dobili informacije, dovoljno je da se prijavite putem interneta na vodič za medicinske tarife objavljen na službenoj web stranici lokalnog MZZO-a.
Informacijski sustav kreiran je za postizanje sljedećih ciljeva:
- Provedba kontrolnih funkcija od strane stanovništva. Ako postoji neusklađenost između kvalitete ili obujma praktički pružene medicinske skrbi i deklariranog tarifnog sporazuma, osiguranik ima mogućnost zahtijevati otklanjanje nedostatka obavijesti osiguravatelja ili FZO.
- Podaci navedeni u tarifnim pravilima omogućuju osiguranoj osobi usporedbu cijena okvir obveznog zdravstvenog osiguranja i privatnim klinikama, što sugerira porast zahtjeva za liječenjem državnim zdravstvenim ustanovama.
- Prevencija korupcije u zdravstvu. Potvrde sadrže podatke o dijelu troška pružene usluge za plaćanje rada liječnika. Obaviještenost o približnoj količini upozorit će pacijenta da se "zahvali" liječniku.
- Otvorenost informacija o tarifama i naknadama prisilit će čelnike zdravstvenih ustanova na uravnoteženu preraspodjelu primljenih sredstava.
- To će omogućiti formiranje odgovornosti za stanje njihovog zdravlja među stanovništvom. Znajući cijenu određene usluge, mnogi će poduzeti preventivne mjere za očuvanje zdravlja, kako ne bi "donirali" značajne iznose vlastitih sredstava medicinske ustanove.
Ako putem interneta nije moguće dobiti informacije od interesa o obveznim osiguranjima ili tarifama, to možete provjeriti kod liječnika, uprave zdravstvene ustanove ili osiguravatelja.
Tarifni sporazum o obveznom zdravstvenom osiguranju za 2020. u Moskvi i Moskovskoj regiji
Vlada Moskve je dekretom br. 1011-PP, zajedno s ostalim sudionicima CU, za razdoblje 2020. godine, tarifnim sporazumom, između ostalog, osigurala sljedeće odredbe:
- broj primljenih na pružanje besplatnih medicinska pomoć prema teritorijalnom programu bilo je 250 zdravstvenih ustanova;
- popis visokotehnološke medicinske skrbi, proširen na trošak teritorijalnog MZZO-a (u smjeru: ginekologija, hematologija, dječja kirurgija i dr.);
- uz glavni program, o trošku mjesnog fonda, osigurava se besplatno pružanje medicinska pomoć za abdominalnu kirurgiju, kombustiologiju, neurokirurgiju;
- tarife za pružanje usluga, uzimajući u obzir sve vrste troškova po jedinici obujma pomoći - dakle samo za intervencije abdominalne kirurgije osigurava se više od 250,0 tisuća rubalja.
Ukupni iznos sredstava dodijeljenih za pružanje besplatne medicinske skrbi u Moskvi je povećan. Slijedom toga, povećana je mogućnost dobivanja visokokvalitetnih medicinskih usluga, kako za glavni grad tako i za ljude koji žive u zemlji, a vrijeme čekanja na osiguravanje kvota značajno se smanjilo.
U Moskovskoj regiji tarifni sporazum sklopljen je u prosincu prošle godine. Na temelju analize rezultata pružanja medicinske skrbi stanovništvu, planirane razine popunjenosti teritorijalnog fonda, utvrđeno je:
- Osnovni standard plaćanja usluga po pacijentu "po glavi stanovnika" iznosio je 200,0 rubalja.
- Faktori korekcije odobravaju se ovisno o vrsti skrbi, spolu, dobi pacijenta. Nisu doživjele neke posebne promjene u odnosu na prošlu godinu.
- Proširivanje popisa bolnice sudjelovanje u sustavu obveznog osiguranja stanovništva regije.
- Algoritmi za procjenu učinkovitosti medicinskih ustanova regije koje opslužuju stanovništvo s količinom besplatne medicine osiguranja.
Tarifni sporazum o obveznom zdravstvenom osiguranju, koji su usvojili sastavni dijelovi zemlje, uzimajući u obzir karakteristike regija, u dovoljnoj mjeri osigurava ispunjenje zadataka pružanja besplatne medicinske skrbi stanovništvu. Trend rasta financiranja pojedinih vrsta usluga pruža mogućnost dobivanja bolje usluge u zdravstvenim ustanovama, povećanja broja specijaliziranih zahvata (operacija, IVF i sl.), liječenja većeg broja ljudi tijekom sljedeće kalendarske godine.
Čekamo vaša pitanja.
Molimo ocijenite objavu i lajkajte je.
Tarifni sporazum o obveznom zdravstvenom osiguranju za sljedeću godinu odobren je krajem godine. Povjerenstvo za izradu teritorijalnog programa TFOMI-ja odgovorno je za izradu tarifa za medicinske ustanove.
Situacija je razmotrena kada je komisija bez upozorenja odlučila smanjiti tarifu, zbog čega je zdravstvena ustanova pretrpjela ozbiljne gubitke.
↯ Više članaka u časopisu
Tarifni ugovor na obvezno zdravstveno osiguranje
Razmotrimo praktičnu situaciju i detaljno je analizirajmo s pravne točke gledišta. Zdravstvena ustanova djeluje u sustavu ZZZ-a, ima dozvolu za obavljanje djelatnosti medicinska djelatnost, uvršten u registre zdravstvenih ustanova.
Povjerenstvo za razvoj teritorijalnog dijela programa CHI svake godine izrađuje i odobrava regionalni tarifni sporazum, koji vrijedi u okviru odgovarajućeg sastavnog entiteta Ruske Federacije.
Krajem 2016. godine odobren je tarifni sporazum za 2017. godinu. Za jednu od medicinske usluge, pod uvjetom da je u medicinskoj ustanovi, određena je stopa plaćanja - 7.000 rubalja. Ova se tarifa primjenjivala u obračunima između TFOMI-ja i osiguravajućih društava od početka godine do 15. svibnja 2017. godine.
Početkom svibnja Komisija je zdravstvenoj ustanovi poslala tarifni sporazum iz kojeg proizlazi da je prethodno utvrđena tarifa za ovu medicinsku uslugu smanjena na 5000 rubalja. Istovremeno, početak ovog ugovora određen je od 01.01.2016. godine, odnosno za protekle mjesece.
Dodatak N 1.1. Popis zdravstvenih organizacija koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu, koristeći način plaćanja zdravstvene zaštite prema standardu financiranja po stanovniku za osobe pridružene zdravstvenoj organizaciji Dodatak N 1.1-a. Popis zdravstvenih organizacija koje pružaju medicinsku skrb u dnevnoj bolnici, koristeći način plaćanja medicinske skrbi prema standardu financiranja po stanovniku za osobe pridružene zdravstvenoj organizaciji Dodatak N 1.2. Popis liječničkih organizacija koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu u smjeru drugih zdravstvenih organizacija koje imaju pripojene osobe i sudjeluju u horizontalnim izračunima Dodatak N 1.2-a. Popis medicinskih organizacija koje pružaju medicinsku skrb u dnevnoj bolnici u smjeru drugih medicinskih organizacija koje su pripojile osobe i sudjeluju u horizontalnim proračunima Dodatak N 1.3. Popis zdravstvenih organizacija koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu i specijaliziranu medicinsku skrb koje nisu uključene u horizontalne izračune Dodatak N 1.3-a. Popis medicinskih organizacija koje pružaju medicinsku skrb u uvjetima dnevne bolnice koje nisu uključene u horizontalne izračune- Prilog 1. Prijava za izbor liječničke organizacije za primanje primarne zdravstvene zaštite Prilog 2. Prijava za izbor liječničke organizacije za primanje primarne zdravstvene zaštite Prilog 3. Prijava za izbor liječničke organizacije za primanje primarne zdravstvene zaštite na profilu "stomatologija" Prilog 4. Prijava za izbor liječničke organizacije za primanje zdravstvene zaštite na profilu "stomatologija" Prilog 5. Informirani pristanak na uvjete pružanja primarne zdravstvene zaštite pri odabiru zdravstvene organizacije Prilog 6. Informirani pristanak na uvjete za pružanje primarne zdravstvene zaštite na profilu "stomatologija" pri izboru zdravstvene organizacije
Tarifni sporazum
platiti medicinsku skrb pruženu u okviru programa teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja grada Moskve za 2017.
(Moskva, 29. prosinca 2016.)
S izmjenama i dopunama iz:
u daljnjem tekstu Stranke, u skladu s dijelom 2. članka 30. Saveznog zakona od 29.11.2010. N 326-FZ „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruska Federacija„sklopili su ovaj Tarifni ugovor za plaćanje medicinske njege pružene u skladu s Programom teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja Grada Moskve za 2017. godinu (u daljnjem tekstu: Tarifni ugovor), kako slijedi:
Otvorite trenutnu verziju dokumenta odmah ili dobijte potpuni pristup GARANT sustavu 3 dana besplatno!
Ako ste korisnik internetske verzije sustava GARANT, ovaj dokument možete otvoriti odmah ili zatražiti a Hotline u sustavu.
Tarifni sporazum u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja regije Kemerovo za 2018
1. OPĆE ODREDBE
1.1. Odjel za javno zdravstvo regija Kemerovo(u daljnjem tekstu DOSN), Teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja Kemerovske regije (u daljnjem tekstu TFOMS), organizacije medicinskog osiguranja (u daljnjem tekstu SMO), Regionalno udruženje liječnika Kemerovo i Regionalna organizacija Sindikata zdravstvenih radnika, u daljnjem tekstu: Stranke, sklopile su Tarifni ugovor za provedbu programa Teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu – TPOMI).
1.2. Tarifna regulacija plaćanja medicinske skrbi u sustavu CHI provodi se u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije, regulatorni dokumenti Savezni fond obvezno zdravstveno osiguranje, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, pravni akti regija Kemerovo i ovaj Tarifni sporazum.
2. NAČINI PLAĆANJA MEDICINSKE NJEGE KOJE SE KORISTE U KEMEROVSKOJ REGIONI
Popis medicinskih organizacija koje djeluju u obvezno zdravstveno osiguranje, prema uvjetima za pružanje zdravstvene zaštite i načinima plaćanja, utvrđen je u Dodatku 1. ovog Tarifnog ugovora.
Plaćanje medicinske skrbi osiguranim osobama na području Kemerovske regije vrši se po stopama utvrđenim ovim Tarifnim sporazumom, u okviru opsega i troškova medicinske skrbi utvrđenih odlukom Komisije za razvoj TPOMI (u daljnjem tekstu: kao Komisija). Ograničenje obujma ne odnosi se na medicinsku skrb, čije se plaćanje vrši prema standardu po glavi stanovnika, pri međusobnom obračunu medicinskih organizacija - po jedinici obujma. Za međuteritorijalna naselja primjenjuju se tarife utvrđene ovim Tarifnim sporazumom.
Distribucija planirani pokazatelji obujam i trošak medicinske skrbi između liječničkih organizacija i između organizacija zdravstvenog osiguranja utvrđuje se u okviru opsega i cijene zdravstvene skrbi koju odobrava TPOMI, odlukom Povjerenstva. Kontrola usklađenosti stvarnih obujma medicinske skrbi s planiranim količinama za zdravstvenu organizaciju u cjelini (uzimajući u obzir podatke za sve zdravstvene ustanove) provodi se u okviru centraliziranog izračuna troškova medicinske skrbi. u skladu s utvrđenim načinima plaćanja medicinske skrbi.
Interakcija između sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja provodi se u skladu s ugovorima iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja, Pravilnikom o informacijskoj interakciji pri vođenju personalizirane evidencije o zdravstvenoj zaštiti osiguranim osobama u području obveznog zdravstvenog osiguranja i ovim Tarifnim ugovorom. .
Plaćanje medicinske skrbi na ambulantnoj osnovi
2.1. Plaćanje medicinske skrbi koja se pruža na ambulantnoj osnovi provodi se:
- prema standardu financiranja po glavi stanovnika za pridružene osigurane osobe, uzimajući u obzir pokazatelje uspješnosti zdravstvene organizacije, uključujući troškove medicinske skrbi pružene u drugim medicinskim organizacijama (po jedinici volumena);
- po jedinici obujma medicinske skrbi - za liječničku uslugu, za posjetu, za žalbu (dovršen slučaj), za konvencionalnu jedinicu intenziteta rada (UETu) (koristi se pri plaćanju medicinske skrbi pružene osiguranim osobama izvan sastavnice entiteta Ruske Federacije, na čijem se području polica obveznog zdravstvenog osiguranja, u pojedinim zdravstvenim organizacijama koje nemaju povezane osobe, te u pružanju vanjskih usluga nevezanim osiguranicima).
2.2. Standard per capita predviđa plaćanje za vlastite aktivnosti klinike, vanjske konzultacije i preglede koji se pružaju u ambulantnoj fazi osiguranim privrženim građanima, uključujući usluge prijemnog i dijagnostičkog odjela bolnica bez naknadne hospitalizacije. Plaćanje posjeta, usluga osiguranim građanima izvan ambulante provodi se po odobrenim cijenama. Posjeti, usluge koje se pružaju građanima koji nisu vezani za nijednu medicinsku organizaciju, uključujući i one osigurane izvan regije Kemerovo, plaćaju se prema tarifama. U cijenu posjeta uključeni su troškovi posjeta specijalistu i troškovi pomoćnih medicinskih i dijagnostičkih jedinica za potrebne dijagnostičke pretrage i postupke liječenja (osim CT, MRI i MSCT).
Plaćanje i obračuni za MRI, MSCT provode se pod uvjetom dostupnosti elektroničke preporuke generirane u podsustavu upravljanja hospitalizacijom (stavak stupa na snagu nakon uvođenja promjena u formatu informacijske interakcije, usvojenih Naredbom FZO-a br. 54 od 23.03.2018.). U nedostatku elektroničke uputnice, ne provode se obračuni za pruženu MRI, MSCT u sustavu centraliziranog obračuna troškova medicinske skrbi, plaćanje usluga vrši se u okviru ugovornih odnosa između medicinskih organizacija.
Sredstva po stanovniku primjenjuju se u smislu plaćanja primarne zdravstvene zaštite, uključujući primarnu predmedicinsku, primarnu medicinsku i primarno specijaliziranu, u hitnim i planskim oblicima, koje osiguravaju ambulantno, od strane zdravstvenih organizacija s pridruženom populacijom (posjeti, liječenje, usluge), osim one navedene u točki 2.3.
2.3. Pri izračunu standarda po stanovniku sredstva za plaćanje se ne uzimaju u obzir:
- Oralna higijena;
- medicinske usluge u domovima zdravlja;
- posjete, medicinske usluge dermatovenerološke ambulante;
- hitne posjete;
- individualne medicinske usluge (sukladno Dodatku 10. Tarifnog ugovora);
- završeni predmeti liječničkog pregleda i preventivnih liječničkih pregleda odabrane kategorije građani;
- medicinska pomoć osiguranim građanima regije Kemerovo izvan regije;
- rano otkrivanje onkoloških bolesti.
2.4. Medicinske organizacije financiraju se prema diferenciranim stopama po stanovniku utvrđenim za skupine formirane na temelju integriranog koeficijenta diferencijacije.
2.5. Plaćanje medicinske skrbi za vrste koje nisu obuhvaćene standardom po stanovniku (točka 2.3. Tarifnog ugovora) vrši se po jedinici obujma medicinske skrbi po stopama utvrđenim ovim Tarifnim ugovorom u okviru planiranih troškova.
2.6. Za obračun izvanbolničke stomatološke zaštite koristi se klasifikator osnovnih zdravstvenih usluga za pružanje primarne zdravstvene zaštite specijalizirane stomatološke zaštite izražen u UET (Prilog 2. Tarifnog ugovora). Plaćanje za stomatološku njegu vrši se za konvencionalnu jedinicu rada (UET) unutar ugovorenog troška.
Plaćanje medicinske skrbi u stacionarnim uvjetima
2.7. Plaćanje medicinske skrbi u stacionarnim uvjetima vrši se:
- po odobrenim stopama za završen slučaj liječenja bolesti uključene u odgovarajuću skupinu bolesti (uključujući kliničke i statističke skupine prema Uputi za grupiranje slučajeva ili skupinu VMP);
2.8. Trošak dovršenog slučaja liječenja na temelju kliničkih i statističkih skupina utvrđuje se uzimajući u obzir sljedeće parametre:
- osnovna stopa za financiranje bolničke skrbi;
- faktori korekcije:
a) koeficijent upravljanja;
b) koeficijent razine stacionarne medicinske skrbi;
c) koeficijent složenosti liječenja bolesnika.
2.9. Uzimajući u obzir neravnomjernu potrošnju medicinske skrbi tijekom godine, utvrđuje se koridor rizika za slučajeve hospitalizacije - 103% - dopušteno odstupanje od plana za tekući mjesec.
2.10. Plaćanje za slučajeve medicinske skrbi u prijemnom, prijemnom i dijagnostičkom odjelu bez naknadne hospitalizacije u specijaliziranom odjelu vrši se na međusobnom obračunu usluge. CT, MRI, MSCT se dodatno plaćaju. Usluge koje se pružaju građanima koji nisu pridruženi nijednoj medicinskoj organizaciji, uključujući i one osigurane izvan Kemerovske regije, plaćaju se prema tarifama.
2.11. Plaćanje dijaliznih postupaka vrši se za uslugu i plaća se uz plaćanje DRG-a unutar jednog slučaja liječenja. S obzirom na cjeloživotnu prirodu liječenja, slučaj liječenja se predaje na plaćanje jednom mjesečno, uzimajući u obzir broj usluga dijalize. Ako se hospitalizacija bolesnika zbog osnovne bolesti i dijaliza provode u 2 različite liječničke organizacije, plaćanje se vrši prema DRG-u osnovne bolesti za liječničku organizaciju u koju je pacijent hospitaliziran, te dodatno za pružene usluge za medicinska organizacija u kojoj se provodi dijaliza.
2.12. Plaćanje visokotehnološke pomoći provodi se u okviru utvrđenih godišnjih količina i troškova. Prilikom popunjavanja registara medicinska organizacija naznačen je znak VMP. Dodjela slučaja VMP-u se provodi kada ICD-10 kodovi, model pacijenta, vrsta liječenja i način liječenja odgovaraju istim parametrima koje je utvrdio TPOMS.
Plaćanje medicinske njege u dnevnoj bolnici
2.13. Plaćanje medicinske skrbi u dnevnoj bolnici vrši se:
- po odobrenim stopama za završeni slučaj liječenja bolesti uključene u odgovarajuću skupinu bolesti (uključujući kliničke statističke skupine u skladu s Uputom za grupiranje slučajeva);
- za prekinuti slučaj medicinske skrbi.
2.14. Trošak dovršenog slučaja liječenja u dnevnoj bolnici utvrđuje se na temelju kliničkih i statističkih grupa, uzimajući u obzir sljedeće parametre:
- osnovna stopa za financiranje medicinske skrbi u dnevnoj bolnici;
- koeficijent relativnog troškovnog intenziteta KSG;
- koeficijent upravljanja.
2.15. Uzimajući u obzir neravnomjernu potrošnju medicinske skrbi tijekom godine, utvrđuje se koridor rizika za slučajeve hospitalizacije - 103% - dopušteno odstupanje od plana za tekući mjesec.
2.16. Plaćanje dijaliznih postupaka vrši se za uslugu i plaća se uz plaćanje DRG-a unutar jednog slučaja liječenja. Slučaj liječenja predaje se na plaćanje jednom mjesečno, uz navođenje broja dijaliznih tretmana. Ako se hospitalizacija bolesnika zbog osnovne bolesti i dijaliza provode u 2 različite liječničke organizacije, plaćanje se vrši prema DRG-u osnovne bolesti za liječničku organizaciju u koju je pacijent hospitaliziran, te dodatno za pružene usluge za medicinska organizacija u kojoj se provodi dijaliza.
2.17. Ako se u Srednjoj akademiji poljoprivrednih znanosti, TsAG, bolnici provodi nekoliko kirurških zahvata jedan dan u 1 danu, na naplatu se prikazuje kirurški zahvat koji se odnosi na DRG, koji ima maksimalni koeficijent troškovno-intenzivne aktivnosti.
U slučaju kirurške intervencije, usluga medicinske rehabilitacije, upućivanje liječničkog slučaja u DRG provodi se samo prema nomenklaturnoj šifri. Dodjela slučaja liječenja prema ICD-10 kodu je isključena.
Plaćanje vozila hitne pomoći
2.18. Plaćanje vozila hitne pomoći vrši se prema standardu po stanovniku za broj osiguranika u opsluženoj populaciji, u kombinaciji s plaćanjem poziva hitne pomoći.
2.19. Uslužnom populacijom smatraju se osigurani građani koji su u službi primarne zdravstvene zaštite na području opsluživanja SSMP-a. Prilikom pružanja medicinske pomoći osiguraniku koji ne pripada opsluživanom području, plaća se liječnička pomoć za poziv. Trošak poziva upućenih stanovništvu područja koje ne pripada području djelovanja SSMP-a odbija se od obračunatog standarda hitne medicinske pomoći po glavi stanovnika, koja teritorijalno opslužuje te osiguranike.
2.20. Pri izračunu standarda po stanovniku ne uzimaju se u obzir sredstva za plaćanje trombolize kod pacijenata s akutnim i ponovljenim infarktom miokarda, daljinski EKG i medicinska skrb osiguranim građanima regije Kemerovo izvan regije.
2.21. Plaćanje trombolize u bolesnika s akutnim i ponovljenim infarktom miokarda od strane mobilnih ekipa hitne pomoći vrši se dodatno po slučaju (pojedinačne medicinske usluge) u dogovorenim količinama.
3. VELIČINA I STRUKTURA TARIFA ZA PLAĆANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
3.1. Tarife za plaćanje medicinske skrbi formiraju se u skladu s načinima plaćanja medicinske skrbi prihvaćenim u TPOMS-u, uzimajući u obzir zahtjeve utvrđene metodologijom za izračun tarifa za plaćanje medicinske skrbi, odobrene u sastavu OMS pravila, u okviru sredstava odobrenih u proračunu TFOMI-ja za provedbu TPOMI-ja, te utvrditi visinu naknade troškova medicinskih organizacija za pruženu medicinsku skrb u okviru TPOMI-ja.
3.2. Odobrene cijene uključuju troškove:
u bolnici - u mjeri koja osigurava terapijski i dijagnostički proces u liječenju osnovne bolesti, kao i popratne, pozadinske bolesti u stadiju egzacerbacije ili zahtijevaju stalnu potpornu terapiju, uključujući:
- troškovi prijemnog odjela,
- profilni odjel,
- odabrane medicinske usluge, osim dijalize,
- konzultacije specijalista, uključujući i one iz drugih medicinskih organizacija,
- potrošni materijal koji se koristi u kirurškim intervencijama, uključujući uvozni materijal za šavove,
- mrežasti implantati za hernioplastiku (svi proizvođači, uključujući titan),
- metalne konstrukcije (uključujući uvezene: vijke, uključujući dinamičke, kanulirane, vijke, ploče, šipke, uronjene stezaljke, vijčane metalne implantate, porozne, uključujući i one od Ti-Ni legure, stezne spajalice s oblicima memorijskog efekta ", itd.),
- kavezi svih proizvođača koji se koriste za stabilizaciju kirurških zahvata na kralježnici, uklj. u liječenju bolesti kralježnice (spinalna fuzija),
- plazmafereza, hemosorpcija,
- kirurška pomagala, uključujući ona koja se izvode minimalno invazivnim metodama, laserskim tehnologijama i endoskopskim metodama, uklj. artroskopski,
- sve vrste anestezije, uključujući anesteziju (lijekovi uključeni u popis vitalnih i esencijalnih lijekovi),
- lijekove i medicinska sredstva u skladu s važećim propisima i popisom vitalnih i esencijalnih lijekova;
- laboratorij (uključujući PCR dijagnostiku), rendgenske studije, druge terapijske i dijagnostičke studije, fizioterapiju i terapeutsku masažu, fizioterapijske vježbe, liječenje aparatima, blokade lijekovima s popisa vitalnih i esencijalnih lijekova, denzitometrija i dr. ;
u dnevnoj bolnici - u mjeri koja osigurava terapijski i dijagnostički proces u liječenju osnovne bolesti i popratne, pozadine u stadiju egzacerbacije ili zahtijevaju stalnu terapiju održavanja, uključujući: troškove specijalizirane dnevne bolnice, specijalističke konzultacije, laboratorij , rendgenski pregledi i druga medicinska i dijagnostička istraživanja, fizioterapijski tretman i terapijska masaža, fizioterapijske vježbe, liječenje aparatima, kao i troškovi medicinskih manipulacija i zahvata prema indikacijama, medikamentozna terapija, uključujući primjenu parenteralnih puteva primjene , te osiguravanje medicinskih proizvoda, za lijekove i medicinske proizvode u skladu s važećim propisima i popisom vitalnih i esencijalnih lijekova, medicinskih proizvoda i potrošnog materijala koji se koriste u pružanju medicinske skrbi;
ambulantno - stopa posjeta u iznosu koji osigurava terapijski i dijagnostički proces u liječenju glavne i/ili popratne bolesti, uključujući: troškove operacija (manipulacija), fizioterapijski tretman, terapijsku masažu, fizioterapijske vježbe, liječenje sobne usluge, rendgenske, ultrazvučne, endoskopske i druge dijagnostičke studije.
Stopa za obavljeni slučaj liječničkog pregleda, preventivnih liječničkih pregleda - cjelokupni opseg pregleda, studija i drugih mjera predviđenih relevantnim regulatornim dokumentima (osim troškova pregleda kod psihijatra);
U stomatologiji (trošak UET-a) - u iznosu koji osigurava terapijski i dijagnostički proces u liječenju osnovne bolesti, uključujući: troškove odgovarajuće ordinacije, operacijskih pomagala, svih vrsta anestezije, uključujući anesteziju, dijagnostiku i liječenje studije, viziografija, opskrba lijekovima u pružanju hitne pomoći; lijekovi i medicinski proizvodi, punila i drugi potrošni materijal, uklj. uvozna proizvodnja potrebna za pružanje stomatološke njege itd.;
u pružanju hitne medicinske pomoći - u iznosu koji osigurava pružanje hitne i hitne medicinske pomoći, opskrbu lijekovima za pružanje hitne i hitne pomoći.
3.3. Za izračun troškova ugovorenih količina medicinske skrbi za medicinske organizacije koriste se prosječne tarife i standardi (Dodatak 3).
3.4. Trošak dogovorenih količina za medicinske organizacije i organizacije zdravstvenog osiguranja uravnotežen je s troškom TPOMI-a za trenutnu fiskalna godina minus trošak medicinske skrbi pružene osiguranicima u regiji Kemerovo izvan regije i trošak administrativnog i rukovodećeg osoblja u sustavu CHI.
Cijene ambulantne medicinske skrbi
3.5. Prosječni standard financijska sigurnost primarna zdravstvena zaštita ambulantno na jednu osiguranu osobu, utvrđenu na temelju standarda za obujam zdravstvene zaštite i financijski troškovi po jedinici volumena koju je utvrdio TPOMS - 4.568,9 rubalja.
3.6. Standard po glavi stanovnika za financiranje primarne zdravstvene zaštite na izvanbolničkoj osnovi za jednu pridruženu osiguranu osobu iznosi 276,74 rubalja. mjesečno, uključujući osnovni dio od 262,90 rubalja.
3.6.1. Od 01.04.2018., standard po stanovniku za financiranje primarne zdravstvene zaštite na izvanbolničkoj osnovi za jednu pridruženu osiguranu osobu iznosi 269,89 rubalja. mjesečno, uključujući osnovni dio 256,40 rubalja.
3.6.2. Od 01.05.2018., standard po glavi stanovnika za financiranje primarne zdravstvene zaštite na izvanbolničkoj osnovi za jednu pridruženu osiguranu osobu iznosi 274,34 rubalja. mjesečno, uključujući osnovni dio 260,62 rubalja.
3.7. Osnovni (prosječni) standard po stanovniku diferencira se u kontekstu skupina medicinskih organizacija s pripojenim stanovništvom, na temelju čimbenika koji objektivno karakteriziraju razlike u potrebama pripojenog stanovništva za medicinskom skrbi i obilježja organizacije zdravstvene skrbi. . Za to se koristi integrirani koeficijent diferencijacije standarda po stanovniku (Prilog 4.).
3.8. Integrirani koeficijent diferencijacije definiran je kao proizvod:
- Koeficijent dob-spol, izračunat uzimajući u obzir koeficijente potrošnje zdravstvene zaštite po spolu i dobnim skupinama (Prilog 5.);
- Koeficijent diferencijacije po visini troškova za održavanje pojedinih strukturnih jedinica (feldsher-opstetric points).
3.9. Kako bi se povećala učinkovitost djelovanja liječničkih organizacija u pružanju izvanbolničke medicinske skrbi pripojenoj populaciji, te nadoknadili rizici koji proizlaze iz plaćanja po stanovniku, dio sredstava - 10% stope po stanovniku (stimulativni dio stope po stanovniku) - prenosi se na temelju mjesečne procjene pokazatelja uspješnosti (prilozi 6, 7 ).
3.10. Utvrđene su tarife za plaćanje medicinske skrbi koja se pruža na izvanbolničkoj osnovi:
- posjetiti, posjetiti liječnika po specijalnosti, prema vrsti prijema (Prilog 8);
- za medicinske usluge, uključujući usluge prijemnih, prijemnih i dijagnostičkih odjela bolnica (Prilog 9.);
- za određene medicinske usluge (Prilog 10.);
- za završeni slučaj kliničkog pregleda djece bez roditelja i djece u teškim životnim situacijama, siročadi i djece koja su ostala bez roditeljske skrbi, uključujući usvojenu (posvojenu), uzetu pod skrbništvo (starateljstvo), u udomiteljstvu ili udomiteljstvu, borave u stacionarnoj ustanovi obitelj, pojedine skupine odraslog stanovništva; preventivni liječnički pregled (Prilog 11).
3.11. Za obračune između ustanova u okviru centraliziranog obračuna troškova medicinske skrbi primjenjuju se tarife utvrđene Tarifnim ugovorom. Prilikom generiranja registara računa uzimaju se u obzir sve usluge pružene neraspoređenim pacijentima po odobrenim cijenama. Međusobne nagodbe za medicinsku skrb pruženu između medicinskih organizacija obračunavaju se kao dio centralizirane nagodbe koju provodi TFOMI. Registar računa za zdravstvenu organizaciju uključuje sve završene količine medicinske skrbi. Konsolidirani račun umanjuje se za iznos sredstava za prijenos drugim medicinskim organizacijama za medicinske usluge.
Cijene za bolničku medicinsku skrb
3.12. Prosječni standard financijske potpore za medicinsku skrb po jednoj osiguranoj osobi, određen na temelju standarda za obujam medicinske skrbi i financijskih troškova po jedinici obujma koje je utvrdio TP ZZZ-a, iznosi 5.887,4 rubalja.
3.13. Osnovna stopa za slučaj stacionarnog liječenja iznosi 17 339 rubalja, uzimajući u obzir koeficijent diferencijacije od 20 460 rubalja. Osnovna stopa može se revidirati na tromjesečnoj bazi, uzimajući u obzir stvarno ispunjenje odobrenih količina i troškove bolničke skrbi.
3.14. Popis kliničkih i statističkih skupina bolesti, koeficijenti relativnog intenziteta troškova i koeficijenti upravljanja po skupinama, trošak slučaja po razinama, iznos plaćanja za prekinute slučajeve dani su u Dodatku 12.
3.15. Koeficijenti razine stacionarne medicinske skrbi određuju se u iznosu
|
1. razina |
|
|
2. razina (ponderirani prosjek) |
|
|
3. razina (ponderirani prosjek) |
|
Koeficijent razine stacionarne skrbi odražava razliku u troškovima pružanja medicinske skrbi, uzimajući u obzir težinu stanja pacijenta, prisutnost komplikacija, različite razine medicinska pomoć.
Popis DRG-ova na koje se ne primjenjuje faktor razine dat je u Dodatku 12.
3.16. Čimbenici složenosti liječenja bolesnika:
* vrijedi od 01.09.2018.
Za KSG 233 "Teška višestruka i popratna trauma (politrauma)" ne primjenjuje se koeficijent složenosti liječenja bolesnika kod izvođenja iste vrste operacija na uparenim organima i kombiniranih kirurških intervencija.
Vrijednost koeficijenta složenosti liječenja bolesnika uz prisutnost nekoliko kriterija ne može biti veća od 1,8, s izuzetkom slučajeva ekstraduge hospitalizacije. U slučaju kombinacije činjenice ekstraduge hospitalizacije s drugim kriterijima, u obzir se uzima izračunata vrijednost koeficijenta složenosti liječenja bolesnika na temelju trajanja hospitalizacije bez ograničavanja ukupne vrijednosti.
Omjeri složenosti liječenja ne vrijede za plaćanje visokotehnološke medicinske skrbi.
3.17. Dodjeljivanje slučaja liječenja određenom DRC-u provodi TFOMI u skladu sa smjernice FFOMS, s izuzetkom 2.003 "Komplikacije povezane s trudnoćom, liječenje sindroma višestrukog zatajenja organa u trudnica i rodilja" i 233 "Teška višestruka i popratna trauma (politrauma)". Za te skupine dodjelu predmeta određenoj skupini liječnička organizacija provodi samostalno tijekom formiranja registra.
U skladu s Uputom o grupiranju slučajeva, dodjela predmeta u DRG vrši se uzimajući u obzir dijagnostičku šifru prema ICD-10 i šifru usluge prema Nomenklaturi. Popis DRG-ova koji ne omogućavaju izbor između kriterija dijagnoze i usluge dat je u Dodatku 17.
3.18. Tarife za plaćanje slučajeva liječenja visokotehnološkim metodama medicinske skrbi prikazane su u Dodatku 18.
3.19. Postupak plaćanja za slučajeve prekida liječenja.
Za potrebe plaćanja, prekinuti slučajevi uključuju slučajeve kada je pacijent prebačen s jednog strukturna jedinica drugom u okviru jedne liječničke organizacije, pri premještaju pacijenta u drugu zdravstvenu organizaciju, pacijent odbija daljnje liječenje, neovlaštenu njegu, smrt, kao i slučajeve u kojima je hospitalizacija kraća od 3 dana uključujući. Iznos plaćanja za prekinute predmete utvrđuje se za svaku skupinu (Prilog 12).
3.19.1. U slučaju unutarbolničkog transfera, ako je to zbog pojave nove bolesti ili stanja koje je uključeno u drugu klasu ICD-10, svi slučajevi se plaćaju prema odgovarajućem KSG-u.
3.19.2. Kod unutarbolničkog transfera, ako bolest pripada istoj klasi MKB-10, plaćanje se vrši unutar jednog slučaja s najvećim iznosom plaćanja. U ovom slučaju, trajanje jednog slučaja liječenja procjenjuje se ukupno boravkom u nekoliko odjela.
3.19.3. Iznimka je klasa XV - trudnoća, porođaj i postporođajno razdoblje (ICD kodovi X O00 - O99). Moguće je plaćanje za dva KSG: 2 "Komplikacije povezane s trudnoćom" i 4 "Porođaj" ili 5 "Keserevo dionica":
u slučaju boravka na odjelu patologije trudnoće 6 dana ili više.
u slučaju boravka na odjelu patologije trudnoće najmanje 2 dana pri pružanju medicinske skrbi prema ICD-10 O14.1, O34.2, O36.3, O36.4, O42.2.
3.19.4. Smrtonosni slučajevi koji traju više od 3 dana plaćaju se po stopi za slučaj liječenja.
3.20. Plaćanje dva DRG-a unutar jednog liječenog slučaja vrši se u sljedećim slučajevima liječenja bolesti koje pripadaju istoj klasi ICD-a tijekom medicinske rehabilitacije nakon završetka liječenja bolesti za koju je liječenje provedeno;
3.21. Plaćanje za slučajeve opravdane ultraduge hospitalizacije provodi se pomoću koeficijenta složenosti liječenja pacijenta. U ovom slučaju, kriterij za razvrstavanje slučaja kao ekstradug je hospitalizacija u razdoblju dužem od 30 dana, osim za DRC-ove koji se smatraju ekstradugim s boravkom dužim od 45 dana, popis je dat u Dodatku 16. Vrijednost koeficijenta složenosti liječenja bolesnika određuje se ovisno o stvarnom broju dana provedenih u krevetu. Postupak za izračun koeficijenta dan je u Algoritmu za izračun troškova zdravstvene zaštite (Prilog 26).
3.22. U slučaju više kirurških zahvata u bolnici, svi kirurški zahvati se plaćaju. Plaća se jedan kirurški zahvat koji se odnosi na DRG koji ima maksimalni omjer cijene i intenziteta. Istodobno, za slučajeve liječenja u kojima se predviđa izvođenje iste vrste operacija na uparenim organima i kombiniranih kirurških zahvata primjenjuje se koeficijent složenosti liječenja bolesnika. Popis kombiniranih kirurških zahvata i Popis istovrstnih operacija na uparenim organima i simetričnim dijelovima tijela dani su u prilozima 13, 14.
Tarife za medicinsku njegu u dnevnoj bolnici
3.23. Prosječni standard financijske potpore za medicinsku skrb po jednoj osiguranoj osobi, određen na temelju standarda za obujam medicinske skrbi i financijskih troškova po jedinici obujma koje je utvrdio TPOMI - 1.027,7 rubalja.
3.24. Osnovna stopa za slučaj liječenja u dnevnoj bolnici iznosi 10.746 rubalja, uzimajući u obzir koeficijent diferencijacije od 12.680 rubalja. Osnovna stopa može se revidirati na tromjesečnoj bazi, uzimajući u obzir stvarno ispunjenje odobrenih količina i trošak medicinske skrbi koja se pruža u dnevnoj bolnici.
3.24.1. Osnovna stopa za slučaj liječenja u dnevnoj bolnici od 01.08.2018. iznosi 10.678 rubalja, uzimajući u obzir koeficijent diferencijacije od 12.600 rubalja.
3.25. Popis kliničkih i statističkih skupina bolesti, koeficijenti relativnog intenziteta troškova i koeficijenti upravljanja po skupinama, trošak slučaja, iznos plaćanja za prekinute slučajeve dani su u Dodatku 19.
3.26. Postupak plaćanja za slučajeve prekida liječenja. Za potrebe plaćanja, prekinuti slučajevi uključuju slučajeve kada je pacijent premješten iz jedne strukturne jedinice u drugu unutar jedne zdravstvene organizacije, kada je pacijent premješten u drugu zdravstvenu organizaciju, pacijent je prijevremeno otpušten iz zdravstvene organizacije, pacijent odbija nastaviti liječenje , smrt, kao i slučajevi u kojima je trajanje hospitalizacije manje od 3 dana uključujući. Visina plaćanja za prekinute slučajeve utvrđuje se za svaku skupinu (Prilog 19), s izuzetkom KSG 5001 „In vitro oplodnja“, KSG 5002 „In vitro oplodnja (potvrđena trudnoća).
3.26.1. Plaćanje dva DRG-a za bolesti koje pripadaju istoj klasi MKB-a vrši se tijekom medicinske rehabilitacije bolesnika nakon završetka liječenja u istoj zdravstvenoj organizaciji za bolest za koju je liječenje provedeno.
Cijene hitne pomoći
3.27. Prosječni standard financijske potpore za medicinsku skrb po jednoj osiguranoj osobi, određen na temelju standarda za obujam medicinske skrbi i financijskih troškova po jedinici obujma koje je utvrdio TPOMI, iznosi 777,2 rubalja.
3.28. Prosječni regionalni standard po stanovniku za izračun diferenciranih standarda financiranja po stanovniku za hitnu medicinsku pomoć iznosi 64,20 rubalja. za 1 osiguranu osobu mjesečno.
3.29. Pri izračunu standarda po stanovniku (Prilog 20) koristi se integrirani koeficijent diferencijacije. Integrirani koeficijent diferencijacije uzima u obzir koeficijent dob-spol, izračunat uzimajući u obzir koeficijente potrošnje zdravstvene zaštite po spolu i dobnim skupinama (Prilog 21), te koeficijent diferencijacije, uzimajući u obzir prosječni radijus područja usluge. .
3.30. Troškovi poziva hitne pomoći za obavljanje međusobnih obračuna u kontekstu vrsta timova i cijena pojedinačnih medicinskih usluga dani su u Dodatku 22.
3.31. Prilikom generiranja registara računa uzimaju se u obzir svi pozivi upućeni neraspoređenim pacijentima po odobrenim cijenama. Međusobne nagodbe za medicinsku skrb pruženu između medicinskih organizacija obračunavaju se kao dio centralizirane nagodbe koju provodi TFOMI. Registar računa za zdravstvenu organizaciju uključuje sve završene količine medicinske skrbi. Konsolidirani račun umanjuje se za iznos sredstava za prijenos drugim medicinskim organizacijama za medicinske usluge.
Tarifna struktura
3.32. Struktura tarifa za plaćanje medicinske skrbi utvrđena je u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja regije Kemerovo i uključuje troškove za plaće, naknade za plaće, druga plaćanja, kupnju lijekova, potrošnog materijala, hrane, mekog inventara, medicinski instrumenti, reagensi i kemikalije, ostali materijali, trošak plaćanja troškova laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja provedenih u drugim ustanovama (u nedostatku laboratorija i dijagnostičke opreme u medicinskoj organizaciji), ugostiteljstvo (u nedostatku organiziranog obroci u zdravstvenoj organizaciji), troškovi plaćanja komunikacijskih usluga, usluga prijevoza, komunalne usluge, radovi i usluge održavanja imovine, troškovi najamnine za korištenje nekretnine, plaćanje softver i druge usluge, socijalnog osiguranja zaposlenici medicinskih organizacija, utvrđenih zakonodavstvom Ruske Federacije, ostali troškovi, troškovi za stjecanje dugotrajne imovine (oprema, proizvodnja i inventar kućanstva) u vrijednosti do sto tisuća rubalja po jedinici.
Detaljne informacije s popisom troškova uključenih u tarife nalaze se u Dodatku 23.
3.33. Struktura tarife ne uključuje i ne podliježe plaćanju iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja troškova zdravstvenih organizacija:
- nisu povezani s aktivnostima TPOMS-a, uključujući troškove održavanja imovine iznajmljene i (ili) korištene u komercijalnim aktivnostima;
- za remont nefinancijska imovina(uključujući zgrade i građevine, kupnju materijala za remont i naknade radnika uključenih u remont, sastavljanje i ispitivanje projektno-proračunsku dokumentaciju, remont oprema, automobili itd.);
- za nabavu imunobioloških pripravaka za cijepljenje stanovništva u skladu s Nacionalnim kalendarom preventivnih cijepljenja i Kalendarom preventivnog cijepljenja za indikacije epidemije;
- za kupnju dugotrajne imovine u vrijednosti od preko 100.000 rubalja po jedinici;
- trošak plaćanja visokog i/ili srednjeg specijalnog obrazovanja, osposobljavanja za boravak, pripravničkog staža;
- ostali rashodi financirani u okviru TPGG-a iz proračuna svih razina.
3.34. Ako postoji više izvora financiranja, nije dopušteno nadoknaditi troškove opće bolnice samo na teret fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja... Prilikom atribucije troškova po izvorima financiranja potrebno je utvrditi razumne kriterije za raspodjelu troškova po izvorima za stavke rashoda i odobriti ih u računovodstvena politika organizacijama.
3.35. Provodi se raspodjela općih bolničkih troškova, troškova pomoćnih jedinica prema izvorima financiranja, kao i uvjetima za pružanje medicinske skrbi (ambulantno, dnevna bolnica, bolnica 24 sata dnevno i hitna pomoć). na jedan od sljedećih načina:
- razmjerno fondu plaća glavnog osoblja koje je izravno uključeno u pružanje medicinske skrbi (medicinske usluge);
- razmjerno obujmu pruženih medicinskih usluga;
- razmjerno udjelu prihoda u ukupnom prihodu liječničke organizacije;
- proporcionalno drugom odabranom kriteriju dodjele.
3.36. Udio troškova za tekuće održavanje liječničkih organizacija uzima se u obzir pri izračunu tarifa na temelju prosječnog udjela troškova ove skupine u ukupnim troškovima sustava obveznog zdravstvenog osiguranja za prethodni financijsko razdoblje u kontekstu vrsta medicinske skrbi.
4. IZNOS NEPLAĆANJA ILI NEPOTPUNO PLAĆANJE TROŠKOVA ZA PRUŽANJE MEDICINSKE NJEGE
4.1. Plaćanje medicinske skrbi vrši se uzimajući u obzir rezultate kontrole obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje zdravstvene zaštite obveznog zdravstvenog osiguranja, koja se provodi u skladu s Postupkom organiziranja i praćenja obujma, vremena, kvalitete i uvjete pružanja zdravstvene skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje, odobren po nalogu FFOMS-a od 01.12.2010.godine broj 230.
4.2. Za kršenja utvrđena tijekom praćenja obujma, rokova, kvalitete i uvjeta za pružanje medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje, medicinske organizacije odgovorne su u skladu s člankom 40. Federalnog zakona br. 326-FZ „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruska Federacija" mjere predviđene člankom 41. Federalnog zakona, uvjete ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi za obvezno zdravstveno osiguranje.
4.3. Osnovi za djelomično ili potpuno neplaćanje zdravstvene skrbi su rezultati praćenja obujma, rokova, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, koji se provodi na način odobren regulatornim i administrativnim aktima Ministarstvo zdravlja Rusije, Federalno CHI fond, DOZN KO i TFOMS KO.
4.4. Tarife za medicinsku skrb, odobrene ovim Tarifnim ugovorom, koriste se za izračun iznosa koji se ne plaća (smanjenje plaćanja) na temelju rezultata praćenja obujma, vremena i kvalitete medicinske skrbi (osim za medicinsko-ekonomsku kontrolu, obračun iznos koji se ne isplati na temelju rezultata koji se provodi po procijenjenom trošku predmeta u registru). Popis razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (smanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) i visina primijenjenih sankcija nalaze se u Dodatku 24.
5. ZAVRŠNE ODREDBE
5.1. Odabrane značajke obračun i plaćanje troška zdravstvene zaštite utvrđuju se Algoritmom za obračun troškova zdravstvene zaštite (Prilog 26).
5.2. Ako se tijekom liječenja promijenila pripadnost građanina HMO-u, posjeti se raspoređuju između HMO-a, uzimajući u obzir stvarno osiguranje za vrijeme trajanja zdravstvene skrbi, plaćanje slučaja liječenja vrši HMO, u kojem pacijent je bio osiguran na početku liječenja. Ako pacijent nije bio osiguran na početku liječenja, plaćanje vrši zdravstveno osiguranje koje je osiguralo građanina na dan završetka liječenja.
5.3. Trošak liječenja za osiguranika utvrđuje se prema tarifama koje vrijede na prvi dan obračunskog mjeseca. Izmjene Tarifnog ugovora stupaju na snagu od obračunskog razdoblja nakon mjeseca donošenja odluke, osim ako se ne utvrdi drugačiji redoslijed stupanja na snagu.
5.4. Indeksiranje tarifa zdravstvenih usluga temelji se na stvarnom primitku sredstava za obvezno zdravstveno osiguranje.
5.5. Ovaj Tarifni ugovor primjenjuje se na odnos stranaka u pogledu plaćanja zdravstvene zaštite od 01.2018. do 31.12.2018. Ovaj sporazum može se mijenjati ili dopunjavati sporazumom svih strana. Izmjene i dopune sastavni su dio ovog ugovora od trenutka kada ih strane potpišu.
5.6. Sastavni dio ovog Tarifnog ugovora su sljedeći dodaci:
- Popis medicinskih organizacija koje pružaju medicinsku skrb u sustavu CHI i načini plaćanja;
- Klasifikator osnovnih medicinskih usluga za pružanje primarne zdravstvene zaštite specijalizirane stomatološke zaštite koje se pružaju izvanbolnički, izražene u konvencionalnim jedinicama intenziteta rada (UET);
- Prosječne tarife i standardi za izračun troškova ugovorenih količina medicinske skrbi;
- Standardi po glavi stanovnika za financiranje izvanbolničke zdravstvene zaštite;
- Omjer izdataka za spol i dob za plaćanje medicinske skrbi koja se pruža na izvanbolničkoj osnovi;
- Popis pokazatelja uspješnosti medicinskih organizacija;
- Ciljni pokazatelji uspješnosti medicinskih organizacija;
- Tarife za posjete, liječenje liječnika specijalista;
- Tarife za medicinske usluge za međuagencijska i međuteritorijalna naselja;
- Tarife za određene medicinske usluge (bez međusobnih obračuna);
- Tarife za obavljeni slučaj liječničkog pregleda i preventivnih liječničkih pregleda;
- Popis kliničkih i statističkih skupina bolesti, koeficijenti relativnog troškovnog intenziteta i koeficijenti upravljačkog utjecaja za plaćanje zdravstvene skrbi pružene u stacionarnim uvjetima, trošak liječenja, iznos plaćanja za prekinute slučajeve;
- Popis kombiniranih kirurških intervencija;
- Popis operacija iste vrste na uparenim organima i simetričnim dijelovima tijela;
- Popis kombinacija različiti tipovi liječenje protiv raka unutar 1 hospitalizacije;
- Popis IBC-a koji se smatraju ekstra dugim ako je razdoblje boravka duže od 45 dana;
- Popis DRG-ova koji ne omogućuju izbor između dijagnoze i kriterija usluge;
- Tarife za visokotehnološku medicinsku skrb;
- Popis kliničko-statističkih skupina bolesti, koeficijenti relativnog troškovnog intenziteta i koeficijenti upravljačkog utjecaja za plaćanje medicinske njege pružene u dnevnoj bolnici, trošak liječenja, iznos plaćanja za prekinute slučajeve;
- Standardi po glavi stanovnika za financiranje hitne medicinske pomoći;
- Omjer dobi i spola za hitnu medicinsku pomoć;
- Trošak poziva hitne pomoći za obavljanje obračuna u kontekstu vrsta timova;
- Popis troškova uključenih u strukturu tarife za plaćanje medicinske skrbi;
- Popis razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) i plaćanja kazni od strane liječničke organizacije na temelju rezultata praćenja obujma, vremena, kvalitete i uvjeta zdravstvene skrbi, kao i osiguranja prava osiguranih građana, te visinu sankcija;
- Trajanje liječenja;
- Algoritam za izračun troškova medicinske skrbi.
1.1. Predmet sporazuma su stajališta dogovorena između strana o plaćanju medicinske skrbi koja se pruža građanima u Moskovskoj regiji u okviru trenutnog moskovskog regionalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu Program CHI).
1.2. Tarifna regulacija plaćanja medicinske skrbi u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja Moskovske regije provodi se u skladu s važećim zakonodavstvom, ovim sporazumom, Uredbom o tarifnom reguliranju plaćanja medicinske skrbi u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja građana u moskovskoj regiji, propisi državne vlasti Moskovske regije, regulatorni dokumenti Fonda, odluke Moskovskog regionalnog povjerenstva za mirenje o određivanju tarifa za plaćanje medicinske skrbi i općinskih međuresornih povjerenstava o tarifnom reguliranju plaćanja medicinske skrbi u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.
1.3. Plaćanje medicinske skrbi koju građanima u Moskovskoj regiji u okviru programa CHI pružaju medicinske i preventivne ustanove (LPI) vrši osiguravajuća medicinska organizacija (SMO) na temelju ugovora o pružanju medicinske i preventivne skrbi (medicinske usluge ) pod obveznim zdravstvenim osiguranjem po jedinstvenim stopama u okviru sredstava koja Fond doznačuje organizacijama zdravstvenog osiguranja za financiranje Programa ZZZ u okviru općinskog naloga.
Općinski red koordinira Ministarstvo zdravstva Moskovske regije, MOFOMS, vlasti Izvršna moč općine godišnje.
Tarife za plaćanje medicinske skrbi koja se pruža u zdravstvenim ustanovama savezne i resorne podređenosti, financirane preko ovlaštene organizacije zdravstvenog osiguranja, utvrđuju se u skladu sa sporazumom zaključenim između Ministarstva zdravstva Moskovske regije, Fonda i nadležnog odjela. .
1.4. Tarifa za zdravstvenu njegu dio je troška jedinice zdravstvene skrbi koju nadoknađuje zdravstvena ustanova iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja. Tarife se koriste za nadoknadu troškova zdravstvenih ustanova (odjela) koje djeluju u sustavu CHI za pružanje medicinske skrbi građanima u Moskovskoj regiji prema sljedeće vrste troškovi (šifre proračunska klasifikacija <*>):
1.4.1. "Naknade državnih službenika" - šifra 110100 (u skladu s Uredbom Vlade Ruske Federacije "O diferencijaciji u razinama naknada radnika u javnom sektoru na temelju Jedinstvene ljestvice plaća" od 14.10.92 N 785, naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 15.10.99 N 377 " O odobravanju Pravilnika o plaćama zdravstvenih radnika "s naknadnim izmjenama i dopunama, uredbama, naredbama Vlade Ruske Federacije , koji regulira pitanja nagrađivanja zaposlenika zdravstvenih ustanova, uključujući podređenost odjela, zakone i propise moskovske regije). Višak plaća radnika zdravstvenih ustanova, koji nadilazi određene savezne propise i donesen je uredbama i naredbama Vlade Moskovske regije, podliježe naknadi na teret fondova obveznog zdravstvenog osiguranja, pod uvjetom da potrebne su izmjene zakona Moskovske regije o regionalnom proračunu u smislu povećanja stavke rashoda za plaćanje doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva, kao i na zakon Moskovske regije o proračunu Moskovskog regionalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja u smislu povećanja stavke prihoda ( premije osiguranja o obveznom zdravstvenom osiguranju neradnog stanovništva). Bilo koja druga plaćanja plaće, koje utvrđuju uprave općina, ne podliježu plaćanju iz sredstava ZZZ-a.
Troškovi utvrđivanja povećanih tarifnih stavova, naknada, doplata, povišica i drugih plaćanja utvrđeni su zaposlenicima zdravstvenih ustanova resorne podređenosti u skladu s podzakonskim aktima i upravnim aktima ministarstava i odjela koji izlaze iz djelokruga uredbi, naredbi Vlada Ruske Federacije u području naknade, naknade na teret sredstava ne podliježu obveznom zdravstvenom osiguranju.
1.4.2. „Obračuni za plaće (doprinosi za osiguranje za državu socijalno osiguranje građani) "- šifra 110200.
1.4.3. "Lijekovi, zavoji i drugi medicinski troškovi" - šifra 110310 u dijelu:
- troškovi zdravstvenih ustanova (odjela) koje djeluju u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja Moskovske regije za samostalnu kupnju lijekova (u skladu s trenutni popis vitalne i esencijalne lijekove i formular za liječenje osnovnih nozologija u stacionarnim uvjetima, odobren na propisan način), zavoje i druge medicinske troškove, osim:
troškovi nabave implantiranih umjetnih organa, proteza;
krv u konzervi i krvne zamjene, lijekovi za znanstvenih radova;
trošak plaćanja za darivanje krvi darivateljima, uključujući hranu;
troškovi za kupnju potrošnog materijala za zubnu protetiku u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije;
troškovi plaćanja troška lijekova koji se izdaju bez naknade za ambulantno liječenje prema utvrđenom postupku.
1.4.4. "Meki inventar i uniforme" - šifra 110320 (isključujući troškove kupnje posebne (zaštitne) odjeće i obuće, na način propisan zakonodavstvom Ruske Federacije).
1.4.5. "Prehrambeni proizvodi" - šifra 110330.
1.4.6. U nedostatku zaostalih obveza prema člancima 110100, 110200 ("Nagrade državnih službenika", "Plaće") i dostizanja razine troškova<**>: za bolnice 1, 2, 4 grupe za lijekove - ne manje od 18%, hranu - ne manje od 10%, meki inventar - ne manje od 1,4% iznosa stvarnih troškova zdravstvenih ustanova za bolnice 1, 2, 4 skupine, za bolnice 3 skupine - za lijekove - ne manje od 9%, hranu - ne manje od 10%, meki inventar - ne manje od 1% iznosa stvarnih troškova zdravstvene ustanove za bolnicu 3. skupine - dopušteno je trošenje sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja na sljedeće stavke:
- "Plaćanje režija" - šifra 110700 (osim "Plaćanje zakupnine i zemljišta" - šifra 110750, "Plaćanje davanja za režije" - šifra 110760, "Ostale režije" - šifra 110770);
- "Plaćanje tekućeg popravka opreme i inventara" - šifra 111020;
- "Plaćanje tekućih popravaka zgrada i građevina" - šifra 111030;
- "Plaćanje goriva i maziva" - šifra 110340;
- "Ostali potrošni materijal i zalihe" - šifra 110350 (u smislu troškova plaćanja potrošnog materijala i zaliha, troškova plaćanja materijala, predmeta za tekuće poslovne svrhe, troškova nabave rezervnih dijelova za vozila, računalna i organizacijska tehnologija, medicinska oprema, instrumenti, uređaji, aparati, komunikacijska sredstva, kupnja namještaja, inventara i sl., oprema i uređaji, uključujući troškove njihove ugradnje i prilagodbe, troškove isporuke i skladištenja stvari male vrijednosti, materijali i rezervni dijelovi, troškovi šivanja i uvezivanja dokumenata);
- "Usluga prijevoza"- šifra 110500;
- "Plaćanje komunikacijskih usluga" - šifra 110600;
– „Nabava i modernizacija neproizvodne opreme i trajnih dobara za državnu i općinske institucije"- šifra 240120 - u smislu troškova kupnje medicinske opreme, računalne i posebne opreme iu dogovoru s općinskom međuresornom komisijom za tarifno reguliranje plaćanja medicinske skrbi u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja Moskovske regije.
<*> Ekonomska klasifikacija troškovi proračuna Ruske Federacije dani su u skladu s Dodatkom 7 Savezni zakon"O proračunskoj klasifikaciji Ruske Federacije" od 15.08.1996 N 115-FZ i naredbom Ministarstva financija Ruske Federacije od 25.05.99 N 38N "O odobravanju uputa o postupku primjene proračunske klasifikacije Ruske Federacije", uzimajući u obzir naknadne izmjene i dopune. U slučaju izmjena i dopuna (unutar Trenutna godina) u naredbi Ministarstva financija Ruske Federacije N 38N vrijedi formulacija usvojena na početku godine.
<**>U 1. kvartalu. 2003. - na temelju rezultata godišnji izvještaj 2002., u II kvartalu. 2003. - na temelju rezultata izvješća za 1. tromjesečje. 2003., u III kvartalu. 2003. - na temelju rezultata izvješća za prvu polovicu 2003. itd.
1.5. Financijska sredstva, usmjeren u skladu s Uredbom Vlade Moskovske regije od 05.03.2001. N 50/7 za centraliziranu kupnju i opskrbu lijekovima i medicinskim proizvodima, ne uzimaju se u obzir u tarifama za plaćanje medicinske skrbi zdravstvenih ustanova i nisu uključeni u sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja koja se prenose na osiguravajuće zdravstvene organizacije prema standardima financiranja po glavi stanovnika.
1.6. Fond obavještava načelnike općinskih uprava najkasnije 5 dana prije početka sljedećeg mjeseca:
- veličinu odobrenog općinskog diferenciranog standarda financiranja po stanovniku;
- trošak ugovorenih količina medicinske skrbi u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja koji se pruža u općinama (u bodovima i rubljama);
- vrijednost glavne komponente ukupnog iznosa gotovinski ekvivalent jedna točka po kojoj Fond osigurava sredstva.
1.7. Sredstva jednog socijalni porez, jedinstveni porez koji se naplaćuje u svezi s primjenom pojednostavljenog sustava oporezivanja, jedinstveni porez na imputirani dohodak za određene vrste djelatnosti, jedinstveni poljoprivredni porez, koji Fond prima od Ureda federalnog trezora za Moskovsku regiju, novčane kazne, kazne, subvencije Federalnog fonda MHI za izjednačavanje uvjeta za pružanje medicinske skrbi u okviru teritorijalnog CHI programi, sredstva primljena iz regionalnog proračuna kao doprinose za osiguranje za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva, ostale primitke Fond prenosi zdravstvenim osiguravajućim organizacijama u rokovima određenim ugovorom o financiranje CHI.
Ostali primici preneseni u Fond i uključeni kao dodatna komponenta pune novčane protuvrijednosti jednog boda ne podliježu objedinjavanju i preraspodjeli, koriste se za pokrivanje troškova zdravstvene ustanove ovog općina.
1.8. Obračuni između zdravstvenih ustanova i zdravstvenih ustanova obavljaju se u okviru postojećih ugovora o pružanju liječenja i profilaktičke skrbi (medicinskih usluga) u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja prema odobrenim načinima plaćanja na temelju ljestvice jedinstvenih tarifa za stacionarne, stacionarnu nadomjesnu i izvanbolničku zdravstvenu skrb (u točkama, Dodatak br. 1 -6 ovog ugovora) i punu novčanu protuvrijednost jednog boda, mjesečno odobravaju općinska međuresorna povjerenstva za tarifno uređenje plaćanja medicinske skrbi u sustavu ZZZ-a.
1.9. Plaćanje zdravstvene zaštite u zdravstveno-preventivnim ustanovama obavlja zdravstvena ustanova u skladu s postojećim ugovorima o pružanju medicinske i preventivne skrbi (medicinske usluge) u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s uvjetima utvrđenim ovim ugovorima.
1.10. Organizacija zdravstvenog osiguranja prati opseg i kvalitetu medicinske skrbi koja se pruža osiguranicima u skladu s važećim zakonodavnim i regulatornim aktima Ruske Federacije i Moskovske regije, kao i regulatornim i administrativnim aktima Fonda.
1.11. Ukoliko MOFOMS otkrije činjenice o nenamjenskom korištenju sredstava ZZZ-a od strane zdravstvene ustanove, iznosi nenamjenski utrošenih sredstava zadržavaju se pri sljedećem financiranju od strane zdravstvenog osiguranja zdravstvene ustanove.
