Na temelju rezultata kontrolnih radnji u zdravstvenoj ustanovi, organizacija zdravstvenog osiguranja donosi završni akt - zaključak.
Međutim, ako se zdravstvena ustanova ne slaže sa zaključcima osiguravatelja, može se osporiti. To se može učiniti podnošenjem tužbe ili odlaskom na sud radi zaštite interesa organizacije.
↯ Više članaka u časopisu
Osporavanje zaključka kroz protokol neslaganja
Organizacija zdravstvenog osiguranja provodi inspekcije zdravstvenih ustanova u skladu s postupkom odobrenim nalogom Fonda obveznog zdravstvenog osiguranja i vrijedi u cijeloj Ruskoj Federaciji.
U skladu s ovim pravilima, osiguravatelji izrađuju konačno izvješće i moraju ga poslati zdravstvenoj ustanovi na pregled u roku od 5 dana.
Službenik zdravstvene ustanove dužan je po primitku zaključka:
- prilikom dostavljanja dokumenata kurirom ili ih namjerno pečatirati potvrdom o primitku. Stavlja se potpis službeni i datum primitka dokumenata na svakom primjerku akta;
- Prilikom dostave dokumenata poštom ispunite obavijest o njihovom primitku.
Osim toga, mišljenje osiguravatelja može se dobiti korištenjem moderne tehnologije u elektroničkom obliku.
Nakon primitka zaključka, glavni liječnik zdravstvene ustanove ili njegov zamjenik ima neko vrijeme da ga prouči - 15 dana.
Ako prema nekim odredbama zaključka glavni liječnik Ako se ne slažete sa zaključcima inspektora, potrebno je potpisati izvješće, sastaviti zapisnik o neslaganjima i vratiti ga osiguravatelju na razmatranje.
U 2017. na snazi su nova pravila za razmatranje takvih zahtjeva od strane osiguravatelja - nalog 45 od 22. veljače 2017., Fond za obvezno zdravstveno osiguranje, od 16. svibnja 2017., za to dodjeljuje 10 radnih dana.
Raspon pitanja koja su predmet rasprave s osiguravateljima u obliku akta razmimoilaženja je opsežan, a razlikuje se prema vrsti kontrole - medicinsko-ekonomski, zdravstveni pregled i medicinsko-ekonomski pregled.
Na primjer, medicinska ustanova ima pravo ne složiti se s popisom utvrđenih nedostataka u pružanju određenih usluga, kao i s konačnim predloženim troškom tih usluga. Također, primjerice, može se osporavati valjanost korištenja jedanaesteraca.
Zahtjev za mišljenje osiguravajućeg društva
Sporove između osiguravajućih društava i zdravstvenih ustanova razmatra teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.
1. dio čl. 42 Saveznog zakona „O obveznom medicinskom osiguranju” predviđa pravo zdravstvenih ustanova na žalbu na rezultate nadzornih mjera u roku od 15 dana od dana primitka za odobrenje kontrolnih akata.
Za rješavanje sporova postoji tužbeni postupak. Tužba je dokument u kojem zdravstvena ustanova iznosi svoje argumente o neslaganju sa zaključkom. Mora se ispuniti i poslati TFOMS-u zajedno s pratećim materijalima.
Ne postoji jedinstveni obrazac za takav zahtjev, međutim, nalog Fonda za obvezno zdravstveno osiguranje br. 230 od 1. prosinca 2010. daje njegov preporučeni uzorak.
Postupkom se utvrđuje i popis dokumenata koji moraju biti priloženi zahtjevu:
- dovršene materijale unutarnje revizije koji se izravno odnose na osporenu odredbu zaključka;
- popis pitanja u vezi sa predmetom koji se spori;
- pismeno obrazloženje za priloženi zahtjev.
Učestali prekršaji osiguravajućih društava tijekom kontrole
Prekršaji samih osiguravajućih organizacija tijekom pregleda često se ponavljaju. U dopisu od 5. listopada 2011. MZOI je sažeo takve slučajeve i istaknuo uobičajene pogreške:
- zaključak društva ne odgovara u propisanom obliku;
- ispitivanja su obavili stručnjaci koji nisu upisani u teritorijalni registar;
- stručnjaci krše ovlasti koje su im dane, što dovodi do netočnih zaključaka;
- vještak nema liječničku svjedodžbu ili njegova diploma ne odgovara specijalnosti iz koje je liječnik obavio pregled.
Ako takva kršenja postoje, zdravstvena ustanova ima dobri razlozi osporiti rezultate.
Postupak potraživanja
Od trenutka zaprimanja zahtjeva, TFOMS ima rok od 30 dana da ga razmotri i pokrene ponovnu inspekciju (kontrolu ili pregled). U tom slučaju Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje samostalno imenuje odgovarajuće stručnjake za ponovni pregled.
Zakon utvrđuje da ako sama organizacija zdravstvenog osiguranja ne odgovori na primitak zahtjeva, to je osnova za provođenje ponovnog pregleda TFOMS-a.
Ponovni pregled je ponovni pregled ILC-a ili medicinsko-ekonomski pregled od strane drugog vještaka. Svrha ponovnog vještačenja je provjera vjerodostojnosti i valjanosti navoda prethodnog vještaka koji je obavio prvi pregled.
Ponovljeni pregled ILC može biti sekvencijalan ili paralelan, mogu se koristiti i druge metode, ali ga mora obaviti drugi stručnjak.
Ako je Federalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje odlučio da je provođenje ponovnog pregleda nužna mjera, agencija šalje zahtjev zdravstvenoj ustanovi za dostavu dokumenata (primarne medicinske dokumentacije, obrasci za izvješćivanje, rezultati interne revizije i sl.), a zdravstvena ustanova odgovara u roku od 5 dana.
Žalba na rezultate ponovnog ispita
Zdravstvena ustanova u roku od 20 dana proučava konačno izvješće o ponovnom pregledu. U tom roku zadržava se pravo žalbe na akt o ponovnom ispitu. Popis pitanja s kojima se ne možete složiti približno je isti kao u slučaju žalbe na rezultate primarnog pregleda. Zdravstvena ustanova svoje argumente iznosi u protokolu neslaganja.
TFOMS, primivši protokol o neslaganjima, razmatra ga zajedno s njim i na kraju može priznati da su mjere koje je organizacija zdravstvenog osiguranja primijenila prema zdravstvenoj ustanovi neutemeljene.
Ako se stranke ne nagode, zdravstvena ustanova svoje interese mora zaštititi na sudu.
Promjene u postupku kontrole: Naredba 45 od 22. veljače 2017. Fond za obvezno zdravstveno osiguranje
U svibnju 2017. stupila je na snagu Naredba broj 45 Fonda za obvezno zdravstveno osiguranje kojom su uvedene neke izmjene u postupku provođenja inspekcijskog nadzora pružanja zdravstvene zaštite u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.
Pogledajmo neke od njih.
- Izvršene su prilagodbe osnova za provođenje pregleda (ILC i medicinsko-ekonomski). Dakle, prema novim pravilima, ciljani pregledi provode se samo u vezi s opetovanim zahtjevima za sličnu bolest u određene rokove. Iz Postupka je izuzeta osnova za ciljani pregled – produljenje ili skraćivanje trajanja liječenja pacijenta.
- Organizacija zdravstvenog osiguranja više ne mora s Fondom obveznog zdravstvenog osiguranja dogovarati planirane mjesečne količine pregleda. Promijenjen je broj predmeta za koje se može provesti ponovni pregled.
- ILC pregled se sada može obaviti u automatizirani sustav, kada će se putem njega elektronički medicinski kartoni pacijenata slati izravno stručnjacima.
- Ciljane ili planirane ekonomske revizije treba završiti sastavljanjem izvješća o medicinskom i ekonomskom pregledu. U tom slučaju vještak mora sastaviti jedan od dva predložena obrasca izvješća (obrazac za zaključak s utvrđenim nedostacima i obrazac za zaključak s odsutnošću nedostataka i drugih povreda zdravstvene ustanove).
Sličnih pravila mora se pridržavati i vještak koji provodi ispitivanje kvalitete medicinske skrbi - pri utvrđivanju nedostataka u medicinskoj skrbi donosi se jedan zaključak, au nedostatku drugi.
- Sukladno pravilniku, ukoliko zdravstvena ustanova izrazi neslaganje s činom pregleda, mora ga, uz sastavljen protokol neslaganja, poslati na organizacija osiguranja. Organizacija zdravstvenog osiguranja sama razmatra izvješće i protokol u roku od 10 dana i priopćuje zdravstvenoj ustanovi rezultate pregleda dostavljenog protokola. Istodobno, rezultati pregleda protokola mogu utjecati na one koji se primjenjuju na medicinsku ustanovu, kao i na neplaćanje ili smanjenje plaćanja za medicinsku skrb itd.
- Došlo je do bitnih izmjena u popisu osnova po kojima zdravstvena ustanova ne smije platiti medicinsku skrb. Promijenilo se 5 razloga:
- nova osnova za odbijanje plaćanja - ako je tim hitne pomoći prilikom pružanja pomoći hitnom pacijentu prekršio rokove za dolazak do njega, odnosno pružio nekvalitetnu medicinsku skrb;
- Nova osnova za odbijanje također su značajni nedostaci u liječenju, zbog čega je pacijent morao ponovno potražiti liječničku pomoć zbog nedostatka pozitivne dinamike u svom zdravlju. Isplata će biti odbijena ako pacijent zatraži liječničku pomoć iz istog razloga u roku od 15 dana od dana završetka liječenja na ambulantnoj osnovi; ako bude ponovno primljen u bolnicu u roku od 30 dana, te također ako kola hitne pomoći ponovno pozvan unutar 24 sata;
- organizacija za zdravstveno osiguranje ima pravo odbiti plaćanje medicinske skrbi ako je slučaj medicinske skrbi uključen u fakturu za plaćanje medicinskih usluga, međutim, zapravo, u medicinskim dokumentima nema podataka o pružanju pomoći pacijent;
- ako pacijentova medicinska dokumentacija ne sadrži dnevničke zapise, zapise o konzultacijama, pregledima ili pregledima koji bi omogućili procjenu dinamike stanja pacijenta i kvalitete medicinske skrbi općenito, osiguravatelji također mogu odbiti platiti za ovaj slučaj;
- Isključena je stara osnova za odbijanje plaćanja medicinske skrbi – radnje medicinskog osoblja uslijed kojih je kod pacijenta nastala jatrogena bolest.
ove važne promjene, koji su uvedeni Naredbom 45 od 22. veljače 2017., potrebno je uzeti u obzir Fond obveznog zdravstvenog osiguranja medicinske ustanove u pripremi za inspekcije i preglede organizacija zdravstvenog osiguranja kako bi se izbjegli prekršaji, novčane kazne i slučajevi neplaćanja medicinske skrbi.
Neopravdano povlačenje sredstava iz zdravstvenih ustanova
Godine 2017. usvojen je još jedan koristan - naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 62n od 16. veljače 2017. Ovom narudžbom napravljene su prilagodbe obrasca standardni ugovor O financijska sigurnost Obvezno zdravstveno osiguranje (naredba 1030n Ministarstva zdravstva).
Konkretno, ako Federalni zavod za obvezno zdravstveno osiguranje odluči jednostrano raskinuti ugovor s određenim osiguravajućim društvom ili inicijativa dolazi od osiguravatelja, društvo će biti isključeno iz registra temeljem obavijesti najkasnije sljedeći radni dan nakon raskid ugovora.
Osim toga, zdravstvene osiguravajuće organizacije bit će strože odgovorne za kršenje ugovornih obveza.
Ako unovčiti bit će neopravdano udaljen iz zdravstvene ustanove na temelju rezultata pregleda i kontrole osiguravajuće društvo biti će prisiljen platiti za to u iznosu jednakom prethodno izrečenoj kazni liječničke organizacije.
FEDERALNI ZAVOD OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
O PROMJENAMA
U ORGANIZACIJI I KONTROLI VOLUMENA,
ODREDBE, KVALITETA I UVJETI PRUŽANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
POMOĆ ZA OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE,
ODOBRENO NALOGOM FEDERALNOG FONDA
OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
OD 1. PROSINCA 2010. N 230
U skladu s Poglavljem 9 Saveznog zakona od 29. studenog 2010. N 326-FZ „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruska Federacija"(Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije, 2010, N 49, čl. 6422; 2011, N 49, čl. 7047; 2012, N 49, čl. 6758; 2013, N 27, čl. 3477; N 48, čl. 6165, br. 1, čl medicinska njega za obvezno zdravstveno osiguranje naređujem:
Uvesti izmjene u Postupku za organiziranje i praćenje opsega, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odobrenog nalogom Federalnog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje od 1. prosinca 2010. N 230 (registrirano od strane Ministarstva Pravosuđe Ruske Federacije 28. siječnja 2011., registracija N 19614), s izmjenama i dopunama naredbom Saveznog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje od 16. kolovoza 2011. N 144 (registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 9. prosinca 2011. , registracijski N 22523), po nalogu Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 21. srpnja 2015. N 130 (registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruske Federacije 27. srpnja 2015., registracijski N 38182), po nalogu Saveznog obveznog Fond za zdravstveno osiguranje od 29. prosinca 2015. N 277 (registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruske Federacije 27. siječnja 2016., matični broj N 40813), prema dodatku ove naredbe.
Predsjednik
N.N.STADCHENKO
Primjena
prema narudžbi Federalni fond
obavezna zdravstveno osiguranje
od 22. veljače 2017. N 45
PROMJENE,
IZMJENA ORGANIZACIJE I POSTUPKA KONTROLE
OBIM, DATUM, KVALITETA I UVJETI PRUŽANJA
MEDICINSKA SKRB ZA OBVEZNO LIJEČENJE
OSIGURANJE, ODOBRENO NAREDBOM SAVEZNE
FOND OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
OD 1. PROSINCA 2010. N 230
1. U stavku 10. riječi "(osim kontrole prilikom plaćanja za medicinsku skrb pruženu osiguranim osobama izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije na čijem je teritoriju izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja)" brišu se.
2. U stavku 14.:
a) podstavak "a" treba glasiti kako slijedi:
"a) ponovljeni pozivi zbog iste bolesti: u roku od 15 dana - kod pružanja izvanbolničke pomoći, u roku od 30 dana - kod ponovne hospitalizacije; u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva - kod ponovnog poziva hitne medicinske pomoći;";
3. U stavku 17. riječi "određene planom inspekcijskih nadzora medicinskih organizacija od strane organizacija za zdravstveno osiguranje, s kojim se suglasio teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 51. ovog Postupka, i" brišu se.
4. Stavak 1. stavka 19. treba glasiti:
"19. Na temelju rezultata planiranog ili ciljanog zdravstveno-ekonomskog pregleda vještak specijalist sastavlja zapisnik zdravstveno-ekonomskog pregleda u dva primjerka od kojih se jedan dostavlja medicinska organizacija, jedan primjerak ostaje u organizaciji zdravstvenog osiguranja/teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja.
U nedostatku nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi), sastavlja se izvješće o medicinskom i ekonomskom pregledu u u skladu s Dodatkom 10. ove Procedure.
Ako se utvrde nedostaci u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), sastavlja se izvješće o medicinskom i ekonomskom pregledu u skladu s uz Dodatak 3. ovog postupka."
5. U stavku 21. iza riječi: »provedeno provjerom« dodati riječi: »(uključujući korištenje automatiziranog sustava).«
6. U stavku 25.:
a) podstavak "e" treba glasiti kako slijedi:
"f) ponovljeni opravdani poziv zbog iste bolesti: u roku od 15 dana - kod pružanja izvanbolničke pomoći, u roku od 30 dana - kod ponovne hospitalizacije; u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva - kod ponovnog poziva hitne medicinske pomoći;";
7. U stavku 30.:
a) riječi "utvrđuje se planom inspekcija medicinskih organizacija od strane organizacija za zdravstveno osiguranje, s kojim se slaže teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 51. ovog postupka, i" brišu se.
b) broj “0,8” zamijeniti brojem “0,5”.
8. U stavku 33. podstavku »a« iza riječi: »prosječnog trajanja liječenja« dodaju se riječi: »skraćenog ili produljenog trajanja liječenja«.
9. U stavku 34. podstavku "b" riječi: "po dobi, spolu i drugim obilježjima" brišu se.
10. Stavak 37 treba glasiti kako slijedi:
„37. Stručnjak za ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite sastavlja stručno mišljenje (Prilog 11. ovoga Pravilnika) s opisom provođenja i rezultata ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite. skrbi, na temelju čega se sastavlja akt o ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite.
U nedostatku nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), ispitno izvješće o kvaliteti medicinske skrbi je sastavljen u skladu s Dodatkom 6. ovog postupka.
Ako se utvrde nedostaci u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), sastavlja se izvješće o kvaliteti medicinske skrbi). u skladu s Dodatkom 5. ove Procedure.
Sukladno dijelu 9. i 10. čl.40 Savezni zakon rezultati ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, sastavljeni u skladu s Dodatkom 5 ovog postupka, osnova su za primjenu mjera predviđenih u članku 41. Saveznog zakona na liječničku organizaciju, uvjete ugovora za pružanje i plaćanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja te popis razloga za odbijanje plaćanja zdravstvene zaštite (umanjenje plaćanja zdravstvene zaštite) (Prilog 8. ovog Pravilnika).
Organizacije zdravstvenog osiguranja na temelju izvješća o ispitivanju kvalitete zdravstvene skrbi pripremaju prijedloge za poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi i šalju ih na teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja s priloženim akcijskim planovima za otklanjanje povreda u pružanju zdravstvene skrbi utvrđenih na temelju rezultata ispitivanja kvalitete zdravstvene skrbi koje su predstavile liječničke organizacije."
11. Stavak 43 treba glasiti kako slijedi:
"43. Broj predmeta koji podliježu ponovnom ispitivanju određen je brojem razloga za njihovo postupanje u skladu sa stavcima 40., 41. ovog postupka, a iznosi:
a) od broja primarnih zdravstvenih i ekonomskih pregleda najmanje:
8% - u 24-satnoj bolnici;
8% - u dnevnoj bolnici;
0,8% - s izvanbolničkom skrbi;
3% - hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije;
b) od broja primarnih pregleda kvalitete zdravstvene zaštite najmanje:
5% - u 24-satnoj bolnici;
3% - u dnevnoj bolnici;
0,5% - s izvanbolničkom skrbi;
1,5% - hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije.
Za kalendarska godina Sve organizacije zdravstvenog osiguranja koje djeluju na području obveznog zdravstvenog osiguranja trebale bi podlijegati ponovnom pregledu u slučajevima pružanja zdravstvene zaštite u svim zdravstvenim organizacijama."
12. U stavku 52. iza riječi: »odgovarajućeg zdravstvenog zahtjeva« dodati riječi: »uključujući elektroničkom obliku prilikom korištenja elektroničkog zdravstvenog kartona."
13. Paragraf 57 treba dopuniti sljedećim stavkom:
"Lječnička organizacija obavještava teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja ako organizacija zdravstvenog osiguranja ne podnese izvješće u propisanom roku."
14. U paragrafu 58:
a) u stavku drugom iza riječi »i jedan primjerak« dodati riječi »s planom postupanja za otklanjanje povreda u pružanju zdravstvene zaštite utvrđenih ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite«;
"Organizacija zdravstvenog osiguranja razmatra protokol nesuglasica u roku od 10 radnih dana od dana njegova primitka i šalje rezultate pregleda protokola medicinskoj organizaciji."
15. U stavku 66. podstavku "b" riječi "(prema osigurani slučaj, kod kojih su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi i/ili kršenja u pružanju medicinske skrbi)" bit će isključeni.
16. U paragrafu 67:
a) prvi stavak treba dopuniti riječima "uzimajući u obzir rezultate razmatranja protokola o neslaganju (ako postoji) prema stavku 58. i stavku 74. (ako postoji) ovog postupka.";
b) stavak treći dopuniti riječima: "prekoračenje utvrđenog vremena dolaska ekipa hitne medicinske pomoći prilikom pružanja hitne medicinske pomoći;".
17. U paragrafu 73:
a) podstavak "c" treba glasiti kako slijedi:
c) materijali unutarnja kontrola o spornom predmetu.”;
b) dodati sljedeći stavak:
„Rezultati odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi (ako postoje) prilažu se zahtjevu.”
18. Paragraf 77 treba dopuniti sljedećim stavkom:
„Ukoliko se s nalazima liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kakvoće zdravstvene zaštite ne slaže teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja po mjestu osiguranja, o kandidaturi vještaka specijalista suglasan je teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja. i/ili stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi i teritorijalni fond na mjestu pružanja medicinske skrbi ponovno provodi odgovarajući pregled."
19. U Prilozima 3., 5. ovoga Procedura riječ "(cilj)" brisati.
20. U Dodatku 6. ovog postupka:
a) riječ “(planirano)” zamijeniti riječju “(konsolidirano)”;
b) riječi: »Utvrđeni nedostaci u pružanju zdravstvene zaštite/prekršaji u pružanju zdravstvene zaštite (sukladno Popisu razloga za odbijanje (smanjenje) plaćanja zdravstvene zaštite – Prilog 8. ovoga Postupka):« zamjenjuju se riječima: “Provjereni slučajevi pružanja medicinske pomoći:”;
c) tablicu treba navesti na sljedeći način:
| N p/p | Datumi zahtjeva | ICD kod | Servisna oznaka | start | kraj | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
d) riječi: „Od toga su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi/prekršaji u pružanju medicinske skrbi: _________
Podložno neplaćanju/smanjenju plaćanja u _____ slučajeva u iznosu od _____ rubalja.
Novčana kazna u _____ slučajeva u iznosu od _______ rubalja briše se.
21. U Dodatku 8 ovog postupka: _
a) klauzula 3.11 se proglašava nevažećom;
b) podtočka 1.1.3. točke 1.1., točka 3.5., točka 4.2., podtočka 4.6.1. točke 4.6. glasi:
"1.1.3. kršenje uvjeta za pružanje medicinske skrbi, uključujući vrijeme čekanja na medicinsku pomoć pruženu prema planu, vrijeme dolaska timova hitne medicinske pomoći prilikom pružanja hitne medicinske pomoći u hitnom slučaju.";
"3.5. Povrede u pružanju medicinske skrbi (osobito nedostaci u liječenju, prerano otpuštanje), zbog kojih je, u nedostatku pozitivne dinamike u zdravstvenom stanju, osigurana osoba zahtijevala drugi opravdani zahtjev za liječničku pomoć za istu bolest u roku od 15 dana od dana završetka ambulantnog liječenja u roku od 30 dana od dana završetka liječenja u bolnici; ponovno pozivanje hitne pomoći u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva. ";
"4.2. Nepostojanje u primarnoj medicinskoj dokumentaciji rezultata pregleda, pregleda, konzultacija sa specijalistima, dnevničkih zapisa koji omogućuju procjenu dinamike zdravstvenog stanja osigurane osobe, opseg, prirodu, uvjete medicinske skrbi i ocjenu kvalitete pružene medicinske skrbi.”;
"4.6.1. Neispravna primjena tarife, koja zahtijeva njezinu zamjenu na temelju rezultata ispitivanja.";
c) točka 4.6 dopunjena je novom podtočkom 4.6.2:
"4.6.2. Uključivanje u fakturu za plaćanje medicinske skrbi/medicinskih usluga u odsutnosti medicinski dokument podaci koji potvrđuju pružanje medicinske skrbi pacijentu."
22. U Dodatku 10 ovog postupka:
a) brisati riječ “(planirano)”;
b) tablicu treba navesti na sljedeći način:
| N p/p | N police obveznog zdravstvenog osiguranja | Vrsta, N medicinske dokumentacije | Datumi zahtjeva | ICD kod | Plaćene medicinske usluge | Servisna oznaka | start | kraj | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
c) riječi „Priznato da sadrži nedostatke/kršenja u ____ slučajeva u iznosu od ____ rubalja.
Nije dat na medicinski i ekonomski pregled ______.
Podložno neplaćanju/smanjenju plaćanja u ____ slučajevima u iznosu od _____ rubalja.
Novčana kazna u ____ slučajeva u iznosu od _____ rubalja." briše se.
FEDERALNI FOND
REDOSLIJED
Prestao važiti 29. lipnja 2019. na temelju
nalog Fonda obveznog zdravstvenog osiguranja od 28. veljače 2019. N 36
____________________________________________________________________
U skladu s Poglavljem 9. Saveznog zakona od 29. studenog 2010. N 326-FZ „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” (Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije, 2010., N 49, čl. 6422; 2011, N 49, 7047, čl. 2013, čl. 6165, čl opseg, način, kvaliteta i uvjeti pružanja medicinske pomoći iz obveznog zdravstvenog osiguranja
naručujem:
Izmjena i dopuna Postupka za organiziranje i praćenje obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odobrenog nalogom Federalnog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje od 1. prosinca 2010. N 230 (registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruska Federacija 28. siječnja 2011., registracija N 19614) s izmjenama i dopunama naredbom Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 16. kolovoza 2011. N 144 (registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 9. prosinca 2011., registracija N 22523 ), po nalogu Saveznog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje od 21. srpnja 2015. N 130 (registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 27. srpnja 2015., registracija N 38182), po nalogu Saveznog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje. od 29. prosinca 2015. N 277 (registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruske Federacije 27. siječnja 2016., registarski broj N 40813), prema dodatku ove naredbe.
Predsjednik
N.N.Stadchenko
Registriran
u Ministarstvu pravosuđa
Ruska Federacija
4. svibnja 2017.
registarski broj 46609
Primjena. Izmjene Procedure za organiziranje i praćenje opsega, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odobrene nalogom Federalnog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje...
Primjena
prema narudžbi
Savezni obvezni fond
zdravstveno osiguranje
od 22. veljače 2017. N 45
1. U stavku 10. riječi "(osim kontrole prilikom plaćanja za medicinsku skrb pruženu osiguranim osobama izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije na čijem je teritoriju izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja)" brišu se.
2. U stavku 14.:
a) podstavak "a"
"a) ponovljeni pozivi zbog iste bolesti: u roku od 15 dana - kod pružanja izvanbolničke pomoći, u roku od 30 dana - kod ponovne hospitalizacije; u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva - kod ponovnog poziva hitne medicinske pomoći;";
b) podstava "b" smatra se nevažećom.
3. U stavku 17. riječi "određene planom inspekcijskih nadzora medicinskih organizacija od strane organizacija za zdravstveno osiguranje, s kojim se suglasio teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 51. ovog Postupka, i" brišu se.
4. Stavak 1. stavka 19. treba glasiti:
„19. Na temelju rezultata planiranog ili ciljanog medicinskog i ekonomskog pregleda, stručnjak specijalista sastavlja izvješće o zdravstvenom i ekonomskom pregledu u dva primjerka: jedan se prenosi zdravstvenoj organizaciji, a jedan ostaje u organizaciji zdravstvenog osiguranja / teritorijalnom. fond obveznog zdravstvenog osiguranja.
U nedostatku nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi), sastavlja se izvješće o medicinskom i ekonomskom pregledu u u skladu s Dodatkom 10. ove Procedure.
Ako se utvrde nedostaci u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), sastavlja se izvješće o medicinskom i ekonomskom pregledu u skladu s uz Dodatak 3. ovog Procedure.«.
5. U stavku 21. iza riječi: »provedeno provjerom« dodati riječi: »(uključujući korištenje automatiziranog sustava).«
6. U stavku 25.:
a) podstavak "e" treba glasiti kako slijedi:
"f) ponovljeni opravdani poziv zbog iste bolesti: u roku od 15 dana - kod pružanja izvanbolničke pomoći, u roku od 30 dana - kod ponovne hospitalizacije; u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva - kod ponovnog poziva hitne medicinske pomoći;";
b) podstavak "g" smatra se nevažećim.
7. U stavku 30.:
a) riječi "utvrđuje se planom inspekcija medicinskih organizacija od strane organizacija za zdravstveno osiguranje, s kojim se slaže teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 51. ovog postupka, i" brišu se.
b) broj “0,8” zamijeniti brojem “0,5”.
8. U stavku 33. podstavku »a« iza riječi: »prosječnog trajanja liječenja« dodaju se riječi: »skraćenog ili produljenog trajanja liječenja«.
9. U stavku 34. podstavku "b" riječi: "po dobi, spolu i drugim obilježjima" brišu se.
10. Stavak 37 treba glasiti kako slijedi:
„37. Stručnjak za ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite sastavlja stručno mišljenje (Prilog 11. ovoga Pravilnika) s opisom provođenja i rezultata ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite. skrbi, na temelju čega se sastavlja akt o ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite.
U nedostatku nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), ispitno izvješće o kvaliteti medicinske skrbi je sastavljen u skladu s Dodatkom 6. ovog postupka.
U slučaju otkrivanja nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi), izvješće o ispitivanju kvalitete medicinske skrbi). sastavlja se u skladu s.
U skladu s dijelovima 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, sastavljeni u skladu s Dodatkom 5. ovom Postupku, osnova su za primjenu mjera predviđenih medicinskom organizacijom. jer u članku 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi o obveznom zdravstvenom osiguranju i popis osnova za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) (Dodatak 8. ovaj postupak).
Osiguravajuće medicinske organizacije, na temelju izvješća o ispitivanju kvalitete medicinske skrbi, pripremaju prijedloge za poboljšanje kvalitete medicinske skrbi i šalju ih teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja, prilažući akcijske planove za uklanjanje kršenja u pružanju medicinske skrbi. utvrđuje se na temelju rezultata ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, koje su dostavile medicinske organizacije." .
11. Stavak 43 treba glasiti kako slijedi:
"43. Broj predmeta koji podliježu ponovnom ispitivanju određen je brojem razloga za njihovo postupanje u skladu sa stavcima 40., 41. ovog postupka, a iznosi:
a) od broja primarnih zdravstvenih i ekonomskih pregleda najmanje:
8% - u 24-satnoj bolnici;
8% - u dnevnoj bolnici;
0,8% - s izvanbolničkom skrbi;
3% - hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije;
b) od broja primarnih pregleda kvalitete zdravstvene zaštite najmanje:
5% - u 24-satnoj bolnici;
3% - u dnevnoj bolnici;
0,5% - s izvanbolničkom skrbi;
1,5% - hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije.
Tijekom kalendarske godine sve organizacije zdravstvenog osiguranja koje djeluju na području obveznog zdravstvenog osiguranja moraju biti podvrgnute ponovnom pregledu u slučajevima pružanja zdravstvene zaštite u svim zdravstvenim organizacijama."
12. U stavku 52. iza riječi: »odgovarajućeg zdravstvenog zahtjeva« dodati riječi: »uključujući i u elektroničkom obliku pri korištenju elektroničkog zdravstvenog kartona«.
13. Stavak 57
"Lječnička organizacija obavještava teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja ako organizacija zdravstvenog osiguranja ne podnese izvješće u propisanom roku."
14. U paragrafu 58:
a) u stavku drugom iza riječi »i jedan primjerak« dodati riječi »s planom postupanja za otklanjanje povreda u pružanju zdravstvene zaštite utvrđenih ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite«;
"Organizacija zdravstvenog osiguranja razmatra protokol nesuglasica u roku od 10 radnih dana od dana njegova primitka i šalje rezultate pregleda protokola medicinskoj organizaciji."
15. U stavku 66. podstavku "b" riječi: "(za osigurani slučaj u kojem su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi i/ili povrede u pružanju medicinske skrbi)" brišu se.
16. U paragrafu 67:
a) prvi stavak treba dopuniti riječima "uzimajući u obzir rezultate razmatranja protokola o neslaganju (ako postoji) prema stavku 58. i stavku 74. (ako postoji) ovog postupka.";
b) stavak treći dopuniti riječima: "prekoračenje utvrđenog vremena dolaska ekipa hitne medicinske pomoći prilikom pružanja hitne medicinske pomoći;".
17. U paragrafu 73:
a) podstavak "c" treba glasiti kako slijedi:
“c) materijal interne kontrole o spornom predmetu.”;
b) dodati sljedeći stavak:
„Rezultati odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi (ako postoje) prilažu se zahtjevu.”
18. Paragraf 77 treba dopuniti sljedećim stavkom:
„Ukoliko se s nalazima liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kakvoće zdravstvene zaštite ne slaže teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja po mjestu osiguranja, o kandidaturi vještaka specijalista suglasan je teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja. i/ili stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi i teritorijalni fond na mjestu pružanja medicinske skrbi ponovno provodi odgovarajući pregled."
19. U Prilozima 3., 5. ovoga Procedura riječ "(cilj)" brisati.
20. U Dodatku 6. ovog postupka:
a) riječ “(planirano)” zamijeniti riječju “(konsolidirano)”;
b) riječi: »Utvrđeni nedostaci u pružanju zdravstvene zaštite/prekršaji u pružanju zdravstvene zaštite (sukladno Popisu razloga za odbijanje (smanjenje) plaćanja zdravstvene zaštite – Prilog 8. ovoga Postupka):« zamjenjuju se riječima: “Provjereni slučajevi pružanja medicinske pomoći:”;
c) tablicu treba navesti na sljedeći način:
Datumi zahtjeva | Plaćeno za | Servis |
|||||
obvezno zdravstveno osiguranje | medicinsku dokumentaciju | medicinske usluge | |||||
d) riječi: „Od toga su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi/prekršaji u pružanju medicinske skrbi: _____________
Podložno neplaćanju/smanjenju plaćanja u ____ slučajeva u iznosu od ___ rubalja.
Novčana kazna u _______ slučajevima u iznosu od ____________ rubalja bit će isključena.
21. U Dodatku 8 ovog postupka:
a) klauzula 3.11 se proglašava nevažećom;
b) podtočka 1.1.3. točke 1.1., točka 3.5., točka 4.2., podtočka 4.6.1. točke 4.6. glasi:
"1.1.3. kršenje uvjeta za pružanje medicinske skrbi, uključujući vrijeme čekanja na medicinsku pomoć pruženu prema planu, vrijeme dolaska timova hitne medicinske pomoći prilikom pružanja hitne medicinske pomoći u hitnom slučaju.";
"3.5. Povrede u pružanju medicinske skrbi (osobito nedostaci u liječenju, prerano otpuštanje), zbog kojih je, u nedostatku pozitivne dinamike u zdravstvenom stanju, osigurana osoba zahtijevala drugi opravdani zahtjev za liječničku pomoć za istu bolest u roku od 15 dana od dana završetka ambulantnog liječenja u roku od 30 dana od dana završetka liječenja u bolnici; ponovno pozivanje hitne pomoći u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva. ";
"4.2. Nepostojanje u primarnoj medicinskoj dokumentaciji rezultata pregleda, pregleda, konzultacija sa specijalistima, dnevničkih zapisa koji omogućuju procjenu dinamike zdravstvenog stanja osigurane osobe, opseg, prirodu, uvjete medicinske skrbi i ocjenu kvalitete pružene medicinske skrbi.”;
"4.6.1. Neispravna primjena tarife, koja zahtijeva njezinu zamjenu na temelju rezultata ispitivanja.";
c) točka 4.6 dopunjena je novom podtočkom 4.6.2:
"4.6.2. Uključivanje u fakturu za plaćanje medicinske skrbi/medicinskih usluga u nedostatku podataka u medicinskom dokumentu koji potvrđuje činjenicu pružanja medicinske skrbi pacijentu."
22. U Dodatku 10 ovog postupka:
a) brisati riječ “(planirano)”;
b) tablicu treba navesti na sljedeći način:
Datumi zahtjeva | Plaćeno za | Servis |
|||||
obvezno zdravstveno osiguranje | medicinsku dokumentaciju | medicinske usluge | |||||
c) riječi „Priznato da sadrži nedostatke/kršenja u ___ slučajeva u iznosu od ___ rubalja.
Nije dat na medicinski i ekonomski pregled __________.
Podložno neplaćanju/smanjenju plaćanja u ___ slučajeva u iznosu od ___ rubalja.
Novčana kazna u _______ slučajevima u iznosu od ___________ rubalja." briše se.
Tekst elektroničkog dokumenta
pripremio Kodeks JSC i provjerio prema:
Službeni Internet portal
pravne informacije
www.pravo.gov.ru, 05.05.2017.
N 0001201705050023
FEDERALNI ZAVOD OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
O PROMJENAMA
U ORGANIZACIJI I KONTROLI VOLUMENA,
ODREDBE, KVALITETA I UVJETI PRUŽANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
POMOĆ ZA OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE,
ODOBRENO NALOGOM FEDERALNOG FONDA
OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
OD 1. PROSINCA 2010. N 230
U skladu s glavom 9. Federalnog Zakon od 29. studenog 2010. N 326-FZ„O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” (Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije, 2010., br. 49, čl. 6422; 2011., br. 49, čl. 7047; 2012., br. 49, čl. 6758; 2013., 27, čl. 48, čl. 1, čl. , naručujem:
Uvesti izmjene u Postupku za organiziranje i praćenje obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, odobren nalogom Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 1. prosinca 2010. N 230(registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 28. siječnja 2011., registracija N 19614), s izmjenama i dopunama nalogom Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 16. kolovoza 2011. N 144(registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 9. prosinca 2011., registarski broj 22523), nalogom Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 21. srpnja 2015. N 130(registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 27. srpnja 2015., registarski broj 38182), nalogom Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 29. prosinca 2015. N 277(registriran u Ministarstvu pravosuđa Ruske Federacije 27. siječnja 2016., matični broj N 40813), prema dodatku ove naredbe.
Predsjednik
N.N.STADCHENKO
Primjena
po nalogu Federalnog fonda
obvezno zdravstveno osiguranje
od 22. veljače 2017. N 45
PROMJENE,
IZMJENA ORGANIZACIJE I POSTUPKA KONTROLE
OBIM, DATUM, KVALITETA I UVJETI PRUŽANJA
MEDICINSKA SKRB ZA OBVEZNO LIJEČENJE
OSIGURANJE, ODOBRENO NAREDBOM SAVEZNE
FOND OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
OD 1. PROSINCA 2010. N 230
1. U stavku 10. riječi "(osim kontrole prilikom plaćanja za medicinsku skrb pruženu osiguranim osobama izvan konstitutivnog entiteta Ruske Federacije na čijem je teritoriju izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja)" brišu se.
2. U stavku 14.:
a) podstavak "a" treba glasiti kako slijedi:
"a) ponovljeni pozivi zbog iste bolesti: u roku od 15 dana - kod pružanja izvanbolničke pomoći, u roku od 30 dana - kod ponovne hospitalizacije; u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva - kod ponovnog poziva hitne medicinske pomoći;";
3. U stavku 17. riječi "određene planom inspekcijskih nadzora medicinskih organizacija od strane organizacija za zdravstveno osiguranje, s kojim se suglasio teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 51. ovog Postupka, i" brišu se.
4. Stavak 1. stavka 19. treba glasiti:
„19. Na temelju rezultata planiranog ili ciljanog medicinskog i ekonomskog pregleda, stručnjak specijalista sastavlja izvješće o zdravstvenom i ekonomskom pregledu u dva primjerka: jedan se prenosi zdravstvenoj organizaciji, a jedan ostaje u organizaciji zdravstvenog osiguranja / teritorijalnom. fond obveznog zdravstvenog osiguranja.
U nedostatku nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi), sastavlja se izvješće o medicinskom i ekonomskom pregledu u u skladu s Dodatkom 10. ove Procedure.
Ako se utvrde nedostaci u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), sastavlja se izvješće o medicinskom i ekonomskom pregledu u skladu s uz Dodatak 3. ovog postupka."
5. U stavku 21. iza riječi: »provedeno provjerom« dodati riječi: »(uključujući korištenje automatiziranog sustava).«
6. U stavku 25.:
a) podstavak "e" treba glasiti kako slijedi:
"f) ponovljeni opravdani poziv zbog iste bolesti: u roku od 15 dana - kod pružanja izvanbolničke pomoći, u roku od 30 dana - kod ponovne hospitalizacije; u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva - kod ponovnog poziva hitne medicinske pomoći;";
7. U stavku 30.:
a) riječi "utvrđuje se planom inspekcija medicinskih organizacija od strane organizacija za zdravstveno osiguranje, s kojim se slaže teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa stavkom 51. ovog postupka, i" brišu se.
b) broj “0,8” zamijeniti brojem “0,5”.
8. U stavku 33. podstavku »a« iza riječi: »prosječnog trajanja liječenja« dodaju se riječi: »skraćenog ili produljenog trajanja liječenja«.
9. U stavku 34. podstavku "b" riječi: "po dobi, spolu i drugim obilježjima" brišu se.
10. Stavak 37 treba glasiti kako slijedi:
„37. Stručnjak za ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite sastavlja stručno mišljenje (Prilog 11. ovoga Pravilnika) s opisom provođenja i rezultata ispitivanja kvalitete zdravstvene zaštite. skrbi, na temelju čega se sastavlja akt o ispitivanju kvalitete zdravstvene zaštite.
U nedostatku nedostataka u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), ispitno izvješće o kvaliteti medicinske skrbi je sastavljen u skladu s Dodatkom 6. ovog postupka.
Ako se utvrde nedostaci u medicinskoj skrbi / kršenja u pružanju medicinske skrbi (u skladu s popisom razloga za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja zdravstvene skrbi), sastavlja se izvješće o kvaliteti medicinske skrbi). u skladu s Dodatkom 5. ove Procedure.
U skladu s dijelovima 9. i 10. članka 40. Saveznog zakona, rezultati ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, sastavljeni u skladu s Dodatkom 5. ovom Postupku, osnova su za primjenu mjera predviđenih medicinskom organizacijom. jer u članku 41. Saveznog zakona, uvjeti ugovora o pružanju i plaćanju medicinske skrbi o obveznom zdravstvenom osiguranju i popis osnova za odbijanje plaćanja medicinske skrbi (smanjenje plaćanja medicinske skrbi) (Dodatak 8. ovaj postupak).
Osiguravajuće medicinske organizacije, na temelju izvješća o ispitivanju kvalitete medicinske skrbi, pripremaju prijedloge za poboljšanje kvalitete medicinske skrbi i šalju ih teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja, prilažući akcijske planove za uklanjanje kršenja u pružanju medicinske skrbi. utvrđuje se na temelju rezultata ispitivanja kvalitete medicinske skrbi, koje su dostavile medicinske organizacije." .
11. Stavak 43 treba glasiti kako slijedi:
"43. Broj predmeta koji podliježu ponovnom ispitivanju određen je brojem razloga za njihovo postupanje u skladu sa stavcima 40., 41. ovog postupka, a iznosi:
a) od broja primarnih zdravstvenih i ekonomskih pregleda najmanje:
8% - u 24-satnoj bolnici;
8% - u dnevnoj bolnici;
0,8% - s izvanbolničkom skrbi;
3% - hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije;
b) od broja primarnih pregleda kvalitete zdravstvene zaštite najmanje:
5% - u 24-satnoj bolnici;
3% - u dnevnoj bolnici;
0,5% - s izvanbolničkom skrbi;
1,5% - hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije.
Tijekom kalendarske godine sve organizacije zdravstvenog osiguranja koje djeluju na području obveznog zdravstvenog osiguranja moraju biti podvrgnute ponovnom pregledu u slučajevima pružanja zdravstvene zaštite u svim zdravstvenim organizacijama."
12. U stavku 52. iza riječi: »odgovarajućeg zdravstvenog zahtjeva« dodati riječi: »uključujući i u elektroničkom obliku pri korištenju elektroničkog zdravstvenog kartona«.
13. Paragraf 57 treba dopuniti sljedećim stavkom:
"Lječnička organizacija obavještava teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja ako organizacija zdravstvenog osiguranja ne podnese izvješće u propisanom roku."
14. U paragrafu 58:
a) u stavku drugom iza riječi »i jedan primjerak« dodati riječi »s planom postupanja za otklanjanje povreda u pružanju zdravstvene zaštite utvrđenih ispitivanjem kvalitete zdravstvene zaštite«;
"Organizacija zdravstvenog osiguranja razmatra protokol nesuglasica u roku od 10 radnih dana od dana njegova primitka i šalje rezultate pregleda protokola medicinskoj organizaciji."
15. U stavku 66. podstavku "b" riječi: "(za osigurani slučaj u kojem su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi i/ili povrede u pružanju medicinske skrbi)" brišu se.
16. U paragrafu 67:
a) prvi stavak treba dopuniti riječima "uzimajući u obzir rezultate razmatranja protokola o neslaganju (ako postoji) prema stavku 58. i stavku 74. (ako postoji) ovog postupka.";
b) stavak treći dopuniti riječima: "prekoračenje utvrđenog vremena dolaska ekipa hitne medicinske pomoći prilikom pružanja hitne medicinske pomoći;".
17. U paragrafu 73:
a) podstavak "c" treba glasiti kako slijedi:
“c) materijal interne kontrole o spornom predmetu.”;
b) dodati sljedeći stavak:
„Rezultati odjelne kontrole kvalitete medicinske skrbi (ako postoje) prilažu se zahtjevu.”
18. Paragraf 77 treba dopuniti sljedećim stavkom:
„Ukoliko se s nalazima liječničkog i ekonomskog pregleda i/ili ispitivanja kakvoće zdravstvene zaštite ne slaže teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja po mjestu osiguranja, o kandidaturi vještaka specijalista suglasan je teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja. i/ili stručnjak za kvalitetu medicinske skrbi i teritorijalni fond na mjestu pružanja medicinske skrbi ponovno provodi odgovarajući pregled."
19. U Prilozima 3., 5. ovoga Procedura riječ "(cilj)" brisati.
20. U Dodatku 6. ovog postupka:
a) riječ “(planirano)” zamijeniti riječju “(konsolidirano)”;
b) riječi: »Utvrđeni nedostaci u pružanju zdravstvene zaštite/prekršaji u pružanju zdravstvene zaštite (sukladno Popisu razloga za odbijanje (smanjenje) plaćanja zdravstvene zaštite – Prilog 8. ovoga Postupka):« zamjenjuju se riječima: “Provjereni slučajevi pružanja medicinske pomoći:”;
c) tablicu treba navesti na sljedeći način:
| N p/p | Datumi zahtjeva | ICD kod | Servisna oznaka | start | kraj | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
d) riječi: „Od toga su utvrđeni nedostaci u medicinskoj skrbi/prekršaji u pružanju medicinske skrbi: _________
Podložno neplaćanju/smanjenju plaćanja u _____ slučajeva u iznosu od _____ rubalja.
Novčana kazna u _____ slučajeva u iznosu od _______ rubalja briše se.
21. U Dodatku 8 ovog postupka: _
a) klauzula 3.11 se proglašava nevažećom;
b) podtočka 1.1.3. točke 1.1., točka 3.5., točka 4.2., podtočka 4.6.1. točke 4.6. glasi:
"1.1.3. kršenje uvjeta za pružanje medicinske skrbi, uključujući vrijeme čekanja na medicinsku pomoć pruženu prema planu, vrijeme dolaska timova hitne medicinske pomoći prilikom pružanja hitne medicinske pomoći u hitnom slučaju.";
"3.5. Povrede u pružanju medicinske skrbi (osobito nedostaci u liječenju, prerano otpuštanje), zbog kojih je, u nedostatku pozitivne dinamike u zdravstvenom stanju, osigurana osoba zahtijevala drugi opravdani zahtjev za liječničku pomoć za istu bolest u roku od 15 dana od dana završetka ambulantnog liječenja u roku od 30 dana od dana završetka liječenja u bolnici; ponovno pozivanje hitne pomoći u roku od 24 sata od dana prethodnog poziva. ";
"4.2. Nepostojanje u primarnoj medicinskoj dokumentaciji rezultata pregleda, pregleda, konzultacija sa specijalistima, dnevničkih zapisa koji omogućuju procjenu dinamike zdravstvenog stanja osigurane osobe, opseg, prirodu, uvjete medicinske skrbi i ocjenu kvalitete pružene medicinske skrbi.”;
"4.6.1. Neispravna primjena tarife, koja zahtijeva njezinu zamjenu na temelju rezultata ispitivanja.";
c) točka 4.6 dopunjena je novom podtočkom 4.6.2:
"4.6.2. Uključivanje u fakturu za plaćanje medicinske skrbi/medicinskih usluga u nedostatku podataka u medicinskom dokumentu koji potvrđuje činjenicu pružanja medicinske skrbi pacijentu."
22. U Dodatku 10 ovog postupka:
a) brisati riječ “(planirano)”;
b) tablicu treba navesti na sljedeći način:
| N p/p | N police obveznog zdravstvenog osiguranja | Vrsta, N medicinske dokumentacije | Datumi zahtjeva | ICD kod | Plaćene medicinske usluge | Servisna oznaka | start | kraj | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
c) riječi „Priznato da sadrži nedostatke/kršenja u ____ slučajeva u iznosu od ____ rubalja.
Nije dat na medicinski i ekonomski pregled ______.
Podložno neplaćanju/smanjenju plaćanja u ____ slučajevima u iznosu od _____ rubalja.
Novčana kazna u ____ slučajeva u iznosu od _____ rubalja." briše se.
