تامین مالی بیمه درمانی اجباری سازماندهی و تامین مالی بیمه اجباری درمان. پزشکی برای توسعه نیاز به مکان و ساختمان دارد

تشکیل صندوق ها. مهمترین ویژگی سیستم های بیمه پزشکی اجباری- تشکیل هدفمند بودجه برای مراقبت های بهداشتی. کمک‌های کارفرمایان و پرداخت‌های مقامات شهرداری برای بخش غیرکارمند جمعیت به بودجه عمومی تعلق نمی‌گیرد، بلکه مستقیماً به نیازهای مراقبت‌های بهداشتی اختصاص می‌یابد. مراقبت های بهداشتی کمتر به اولویت های بودجه تعیین شده وابسته است.

برای کشورهایی که این اولویت ها به طور سنتی به نفع مراقبت های بهداشتی نیستند، انتقال به فرم بیمهجمع آوری کمک های مالی می تواند این صنعت را با بودجه اضافی تامین کند.

در روسیه تصویری برعکس مشاهده می شود. هزینه های دولت برای نیازهای مراقبت های بهداشتی (بودجه ها در تمام سطوح و صندوق های بیمه اجباری پزشکی) هم به طور مطلق و هم به طور نسبی کاهش یافت. انتقال به بیمه درمانی اجباری به خودی خود بودجه اضافی را جذب نمی کند. منبع جدید تامین مالی لزوما به معنای درآمدهای مالی جدید نیست. ممکنه که منبع جدیدمکمل نیست، بلکه جایگزین قبلی می شود. این دقیقاً همان چیزی است که در روسیه اتفاق افتاد. معرفی سهم کارفرمایان به بیمه درمانی اجباری (3.6٪ از صندوق دستمزد) مبنایی برای کاهش تخصیص بودجه برای مراقبت های بهداشتی شد.

شرط کلی تأثیر مثبت بیمه اجباری درمان، یکپارچگی این سیستم است که مستلزم تسلط یک کانال برای دریافت وجوه است. که در مدل کلاسیکمنبع اصلی درآمد بیمه سلامت اجباری مالیات بر حقوق (سهم بیمه اجباری سلامت) است و نقش بودجه در همه سطوح به تخصیص یارانه های نسبتاً ناچیز کاهش می یابد. تحت این شرایط حجم منابع مالینسبتاً ضعیف به درآمدهای بودجه عمومی بستگی دارد.

غلبه منبع بیمه از چند طریق حاصل می شود:

• 1. مبلغ سهم بیمه اجباری پزشکی باید بخش عمده ای از هزینه های ارائه مراقبت های پزشکی تحت "بسته" خدمات پزشکی تضمین شده توسط دولت را پوشش دهد. در سطحی تنظیم شده است که منابع مالی لازم را نه تنها برای بخش شاغل جمعیت، بلکه برای بخش اصلی نیز تامین کند. جمعیت غیر کار. هر چه سهم بیمه اجباری پزشکی بیشتر باشد، وابستگی کمتری به منبع بودجه دارد.
• 2. سیستم کلاسیکبیمه درمانی اجباری مبتنی بر مشارکت مشترک کارگران و کارفرمایان در تشکیل مراکز درمانی است. میزان مشارکت به گونه ای تعیین می شود که هزینه های آن را پوشش دهد مراقبت پزشکینه تنها کارگران، بلکه اعضای خانواده آنها نیز. در نتیجه برای در چارچوب بیمه درمانی اجباریباقی می ماند هیچ بیشترجمعیت، به عنوان مثال، مستمری بگیران مجرد یا بیکاران. یارانه های دولتی به آنها تعلق می گیرد و اکثریت مردم از طریق مشارکت های هدفمند بیمه می شوند.
• 3. حتی یک منبع بودجه نسبتاً کوچک برای تأمین مالی باید کاملاً توسط قانون تضمین شود: i.e. مقدار ثابتی از پرداخت های دولتی برای گروه های خاصی از جمعیت غیرکار باید تعیین شود. اگر این کار انجام نشود، سیستم تامین مالی در واقع توسط مقامات محلی تنظیم می شود.
• 4. لازم است یک قاعده محکم برای هدایت بخش بودجه ایجاد شود وجوه عمومیبیمه درمانی اجباری. تنها بر این اساس می توان توزیع هدفمند این وجوه را در سرتاسر قلمروها و سازمان های پزشکی بر اساس یک طرح تعیین شده تضمین کرد. در شرایط روسیه، مقامات محلی نه تنها تمایلی به اختصاص بودجه به مراقبت های بهداشتی ندارند، بلکه برای تأمین مالی مستقیم نیز تلاش می کنند. موسسات پزشکی، دور زدن کانال های بیمه اجباری پزشکی.

بنابراین، سیستم تأمین مالی باید یا عمدتاً بودجه ای باشد یا عمدتاً بیمه ای. سیستم تامین مالی به اصطلاح بودجه-بیمه در حال از دست دادن ویژگی های سیستم قبلی است و مسئولیت مراقبت های بهداشتی را از بودجه حذف می کند، اما در عین حال هجوم قابل توجهی از بودجه را از سوی کارفرمایان فراهم نمی کند - به دلیل سهم آشکارا پایین هدفمندی. مالیات بر حجم کل تامین مالی مراقبت های بهداشتی.

توزیع منابع مالیدر نظام بیمه اجباری درمان توزیع وجوه بین بیمه گذاران می تواند به سه روش اصلی انجام شود.

• 1. مقرر می دارد که وصول آورده ها توسط هر سازمان بیمه ای انجام شود. در عین حال، یک قانون قانونی برای توزیع مجدد حق بیمه بر اساس فرمول استاندارد تأمین مالی سرانه که توسط دولت ایجاد شده است، ارائه می شود.
• 2. به این برمی گردد که یکی از سازمان های بیمه گر به عنوان مسئول اجتماعی مشخص شده است. بخش عمده ای از جمعیت (از جمله گروه های پرخطر) را بیمه می کند، اما مسئولیت توزیع مجدد وجوه را نیز بر عهده دارد. سایر بیمه گذاران سهم تعیین شده قانونی از حق بیمه وصول شده را به سازمان بیمه اصلی ارسال می کنند. این مبلغ برای تامین مالی شرکت های بیمه (جمهوری چک) استفاده می شود.
• 3. روش بر اساس ایجاد خاص است سازمان های دولتی- صندوق های بیمه اجباری پزشکی، که کمک ها را از منابع مختلف جمع آوری می کنند و سپس بیمه گذاران را با نرخ سرمایه متفاوت تامین مالی می کنند. چنین سیستمی در روسیه (هلند) کار می کند. این روش مستلزم هزینه های اضافی برای نگهداری یک ساختار خاص است، اما در عین حال تنظیم و کنترل فعالیت سازمان های بیمه گر در نظام بیمه اجباری درمان و برابری نقش آنها در نظام بیمه اجباری درمان را تضمین می کند.

سیستم توزیع مالی صندوق های بیمه درمانی اجباری: بر اساس دو گزینه ممکن است.

گزینه 1 - یک سیستم دو کاناله برای دریافت وجوه به مراکز درمانی. در این حالت دو منبع تامین مالی بر اساس هدفشان از هم جدا می شوند. برخی از اقلام برآورد بودجه موسسه (به عنوان مثال، هزینه های تجاری) از بودجه بودجه تامین می شود، در حالی که برخی دیگر از صندوق های بیمه سلامت اجباری تامین می شود. بودجه منبع پرداخت برای برخی از انواع کمک ها، وجوه بیمه پزشکی اجباری برای برخی دیگر است. امکان تفکیک از طریق منابع تامین مالی و برخورد با شهروندان شاغل و غیر شاغل وجود دارد.

این گزینه، در انواع مختلف، غالب است سیستم روسیبیمه درمانی اجباری. مزیت آن این است که تا حدی منافع طرف های مختلف را که به دنبال کنترل بر امور مالی مراقبت های بهداشتی هستند، تطبیق می دهد.

ایرادات:

• 1. وجود چندین منبع و نهاد برای تامین مالی مراقبت های پزشکی (صندوق های بیمه درمانی اجباری سرزمینی، مقامات بهداشتی منطقه ای، مقامات شهرداری) به طور قابل توجهی جریان های مالی را پیچیده می کند و بنابراین فرآیند برنامه ریزی مالی را پیچیده می کند.
• 2. یک سیستممراقبت های بهداشتی به بخش های جداگانه ای تقسیم می شود که هر کدام طبق قوانین خاص خود عمل می کنند. ادغام مشکل است انواع متفاوتمراقبت های پزشکی، هماهنگی و تداوم آنها را تضمین کند.
• 3. در مناطقی که صندوق های بیمه اجباری درمان فقط هزینه های خدمات درمانی افراد شاغل را پوشش می دهند و هزینه درمان افراد غیر شاغل به طور مستقیم از محل بودجه تامین می شود، استانداردهای مختلف دسترسی و خدمات برای این گروه های جمعیتی شکل می گیرد.
• 4. ظرفیت بیش از حد مؤسسات حفظ می شود، زیرا هزینه های تجاری بدون توجه به کار واقعی مراکز بهداشتی از بودجه تأمین می شود.
• 5. اثر روش‌های پرداخت جدید در سیستم بیمه اجباری درمان کاهش می‌یابد، زیرا بخش بودجه ای بودجه صرف نظر از حجم کمک به مراکز درمانی اختصاص می‌یابد.
• 6. استقلال اقتصادی مؤسسات به دلیل کنترل بر استفاده مورد نظر از صندوق های بیمه اجباری درمان محدود است. استفاده هدفمند به مصرف وجوه بر اساس اقلام مجاز برآورد هزینه اشاره دارد.
• گزینه 2 - ادغام منابع مالی از منابع مختلف در سطحی بالاتر از امکانات مراقبت های بهداشتی. نه تنها صندوق های بیمه اجباری پزشکی، بلکه بخش اصلی را نیز شامل می شود بودجه بودجهدر اختیار صندوق ها و سازمان های پزشکی بیمه ای برای ارجاع بعدی آنها به موسسات درمانی به صورت تک کاناله متمرکز شده است.

در یک سیستم تامین مالی منطقی مراقبت های بهداشتی، اکثریت قریب به اتفاق بودجه عمومی در نظر گرفته شده برای پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی باید از یک منبع واحد به مرکز مراقبت های بهداشتی سرازیر شود. اگر سیستم بر اساس اصل ساخته شده باشد بیمه سلامت، سپس بخش غالب وجوه باید از طریق کانال های بیمه پزشکی اجباری (حداقل 70٪ اما در واقعیت در فدراسیون روسیه - فقط 30٪) عبور کند.

وجوه بودجه ای که برای پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه استفاده می شود باید منحصراً به صندوق های بیمه پزشکی اجباری به عنوان پرداخت برای بیمه افراد غیر شاغل اختصاص یابد. برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه باید بخش عمده ای از انواع و حجم مراقبت های پزشکی را پوشش دهد. این بودجه هزینه های طیف محدودی از بیماری های مهم اجتماعی، خرید تجهیزات گران قیمت و ساخت و ساز جدید را پوشش می دهد.

با چنین سیستم تامین مالی، شکل قراردادی رابطه با سازمان های پزشکیمسلط می شود: بیمه گر سفارشی را برای حجم کل مراقبت های پزشکی بیمه شده تشکیل می دهد و هزینه خدمات ارائه شده را پرداخت می کند. خدمات درمانیبا نرخ کامل، شامل تمام اقلام طبقه بندی بودجه. سازمان‌های پزشکی به نوبه خود، با ارائه حجم مورد توافق از مراقبت‌های پزشکی با نرخ کامل، بودجه‌ای را برای پوشش انواع هزینه‌های عملیاتی و عمده هزینه‌های سرمایه به دست می‌آورند.

در سیستم بیمه پزشکی اجباری روسیهبیمه گذاران عمدتاً با مراکز بهداشتی درمانی دولتی یا شهرداری قرارداد می بندند. دومی، اگرچه دارای اموالی جدا از مالک هستند (وضعیت نهاد قانونی) با این وجود متعلق به دولت است. تصمیمات آنها در مورد مسائل تجاری به شدت تحت تأثیر مقامات بهداشتی به عنوان نمایندگان صاحب ملک است.

بیمه سلامت اجباری یکی از مهمترین ارکان نظام حفاظت از سلامت و اخذ مراقبت های پزشکی لازم در صورت بیماری است. در روسیه، بیمه پزشکی اجباری توسط دولت سازماندهی و اجرا می شود، بنابراین دولت به نمایندگی از نهادهای قانونگذاری و اجرایی خود، اصول اولیه سازماندهی بیمه پزشکی اجباری را تعیین می کند، نرخ مشارکت، دایره بیمه گذاران را تعیین می کند و ویژه ایجاد می کند. بودجه های دولتیبرای جمع آوری کمک های بیمه سلامت اجباری.

منابع مالی سیستم دولتیبیمه درمانی اجباری از طریق مشارکت های اجباری دسته های مختلف بیمه گذاران شکل می گیرد. 

کلیه واحدهای اقتصادی صرف نظر از نوع مالکیت و اشکال سازمانی و قانونی فعالیت، موظف به پرداخت حق بیمه افراد شاغل به عنوان بخشی از مالیات یکپارچه اجتماعی هستند. نرخ حق بیمه در مقیاس رگرسیون بسته به دسته مالیات دهندگان تعیین می شود.

حق بیمه به کلیه پرداخت هایی که به صورت نقدی به کارکنان تعلق می گیرد، به استثنای پرداخت هایی که به هزینه پرداخت می شود، پرداخت می شود. سود خالص، غرامت: پرداخت ها، مزایای اجتماعی و برخی دیگر. مبالغ مشارکت های تعهدی به صورت ماهانه حداکثر تا پانزدهمین روز ماه بعد به حساب های خزانه داری فدرال واریز می شود. بیمه شدگان همزمان با ارائه اسناد صدور وجوه دستمزد، دستور پرداخت انتقال حق بیمه را به بانک ارائه می کنند. مقامات خزانه داری فدرال موظفند مبالغ دریافتی مشارکت ها را ظرف 24 ساعت به حساب صندوق های OM S مربوطه منتقل کنند. بیمه گذاران مسئول محاسبه صحیح و پرداخت به موقع حق بیمه هستند. به دلیل نقض روال پرداخت حق بیمه، تحریم های مالی مختلفی برای آنها اعمال می شود کد مالیاتی RF.

برای جمعیت غیر شاغل، حق بیمه بیمه اجباری درمان با در نظر گرفتن حجم برنامه های بیمه درمانی اجباری سرزمینی در حدود وجوه پیش بینی شده در بودجه های بهداشتی مربوطه توسط دستگاه های اجرایی الزامی است. جمعیت غیرکار شامل کودکان، دانشجویان، معلولان، مستمری بگیران و بیکاران است. دستگاه‌های اجرایی موظفند حداکثر تا بیست‌وپنجم به‌مدت ماهانه حداقل 1/3 سه‌ماهه اعتباری را که به این منظور اختصاص می‌یابد، به بیمه اجباری سلامت افراد غیرشاغل واریز کنند.

انتقال وجوه به صندوق های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی باید طبق استاندارد جمعیت غیر شاغل که بر اساس هزینه های منطقه ای ایجاد می شود انجام شود. برنامه های بیمه پزشکی اجباری. با این حال، در حال حاضر، تعهدات ادارات محلی برای پرداخت این پرداخت های بیمه ای بسیار نامشخص است و هیچ قانون و مقرراتی بر این موضوعات وجود ندارد. اگر برای بیمه گذاران واحدهای تجاری تعرفه ها توسط قانون مالیات تعیین شده است ، برای مقامات اجرایی اسناد نظارتیبر اساس محاسبه پرداختی های بیمه اجباری درمان، جمعیت غیر شاغل وجود ندارد. کمک ها بر اساس استانداردهایی که به طور مستقل در هر نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ایجاد شده است، بر اساس باقیمانده محاسبه می شود. روش برای تعیین پرداخت برای جمعیت غیر کار، پیشنهاد شده است صندوق فدرالهنگام تعیین استانداردهای منطقه ای برای پرداخت بیمه برای جمعیت غیر شاغل، بیمه پزشکی اجباری توصیه می کند که از تفاوت بین هزینه برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی و حجم تامین مالی آن از مشارکت های شرکت های تجاری و سایر درآمدها استفاده کنیم.

مطابق قانون «بیمه پزشکی اتباع». فدراسیون روسیه» منابع مالی نظام بیمه اجباری درمان توسط صندوق های بیمه اجباری درمان و سازمان های بیمه گر درمان اداره می شود. 8 مکانیسم مالی و سازمانی بیمه سلامت اجباری در شکل 1 ارائه شده است. 1

برنج. 1 طرح ساماندهی و تامین مالی بیمه اجباری درمان

ارسال کار خوب خود در پایگاه دانش ساده است. از فرم زیر استفاده کنید

دانشجویان، دانشجویان تحصیلات تکمیلی، دانشمندان جوانی که از دانش پایه در تحصیل و کار خود استفاده می کنند از شما بسیار سپاسگزار خواهند بود.

نوشته شده در http://www.allbest.ru/

جهت: مالی و اعتباری

رشته: امور مالی دوره کار

برموضوع:« منابع مالیاجباریپزشکیبیمه،آنهانقشVتامین مالیهزینه هابرمراقبت های بهداشتیVروسیفدراسیون"

معرفی

1.3 درآمد و هزینه های صندوق بیمه اجباری درمان

نتیجه

کتابشناسی - فهرست کتب

درآمد تامین مالی بیمه سلامت

معرفی

"بیمه اجباری سلامت" این موضوع در زمان حاضر بسیار مطرح است، زیرا بیمه اجباری درمان یکی از مهمترین ارکان نظام سلامت و دریافت مراقبت های پزشکی لازم در صورت بیماری است.

در شرایطی که در نتیجه تعمیق اصلاحات بازار، قشربندی اجتماعی و دارایی جامعه به وضوح قابل مشاهده است، ایجاد مفهوم روشنی از حمایت اجتماعی و پزشکی ضروری بود.

موضوع بیمه درمانی اجباری (CHI) هزینه مراقبت های پزشکی و هزینه های مربوط به سلامت است. فرم اجباریسازمان های بیمه سلامت باید به عنوان ضامن ارائه خدمات درمانی به همه شهروندان کشور تحت شرایط یکسان باشند.

ارزیابی کلی از وضعیت سلامت عمومی جمعیت روسیه بسیار نامطلوب است و نشان دهنده یک بیماری جدی است که می تواند منجر به وخامت کیفیت زندگی مردم شود و مشارکت خلاقانه آن را در بهبود وضعیت اجتماعی و اقتصادی محدود کند. کشور.

هدف از کار این است که بر روی مهمترین بخش این مفهوم - بیمه درمانی اجباری برای شهروندان روسیه تمرکز کنیم و مشکلات مربوط به توسعه و اجرای این سیستم در فدراسیون روسیه را در نظر بگیریم.

دستیابی به اهداف دوره شامل حل وظایف زیر است: در نظر گرفتن نیاز به ایجاد بیمه پزشکی اجباری. ماهیت بیمه درمانی، اشکال و موضوعات آن؛ درآمد و هزینه های MHIF؛ محاسبه و استفاده از صندوق بیمه پزشکی اجباری؛ تجزیه و تحلیل درآمد و هزینه های صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال؛ مشکلات بیمه پزشکی اجباری در روسیه و راه های حل آنها.

بیمه درمانی اجباری - جزءسیستم های بیمه اجتماعی. ایجاد صندوق های خارج از بودجه (بازنشستگی، اشتغال، بیمه اجتماعی، بیمه درمانی اجباری) اولین گام سازمانی در تلاش برای اصلاح سیستم بیمه اجتماعی در روسیه بود.

در نتیجه اصلاح نظام بیمه اجتماعی با محوریت اجتماعی اقتصاد بازاراهداف اصلی زیر باید محقق شوند:

تشکیل انواع مختلفبیمه اجتماعی و زیرساخت های گسترده آن که ارائه تضمین های اجتماعی به شهروندان بیمه شده را ممکن می سازد.

ساخت سیستم های بیمه با در نظر گرفتن حرفه ای و ویژگی های منطقه ایحصول اطمینان از محاسبه دقیق منابع مالی کافی برای انجام تعهدات برای انواع خاص بیمه.

مشارکت اجباری کارگران در سهمیه اکثر انواع بیمه های اجتماعی و افزایش مسئولیت آنها در شکل دادن به شرایط زندگی.

اجرای بیمه اجتماعی توسط ساختارهایی که مستقیماً تحت کنترل دولت هستند.

توسعه مکانیزم های خودگردانی و خودتنظیمی در ساختارهای بیمه.

همه موارد فوق را می توان به سیستم بیمه سلامت اجباری نسبت داد. البته دستیابی فوری به این اهداف بسیار دشوار است. با این حال، با وجود تمام مشکلات مربوط به معرفی بیمه درمانی اجباری در روسیه، این سیستم قبلاً به صورت سازمانی پیاده سازی شده است.

در حین نوشتن کار دورهنیاز به بررسی و مطالعه دارد آئین نامه: از جمله احکام ریاست جمهوری; قوانین و مقررات دولتی؛ قوانین فدرال و همچنین منابع رسمی اطلاعات مانند وب سایت رسمی صندوق بیمه سلامت اجباری، وب سایت وزارت دارایی فدراسیون روسیه و غیره. در فرآیند تجزیه و تحلیل و جمع‌بندی اطلاعات از روش‌های مختلفی استفاده شد:

نظری - تجزیه و تحلیل ادبیات، مواد، اسناد، اصطلاحات و غیره؛

تجربی - دانش با تجربه: مقایسه، اندازه گیری، محاسبه.

فصل اول به بررسی مبانی نظری نظام بیمه سلامت اجباری می پردازد.

فصل دوم درآمد و هزینه های صندوق بیمه پزشکی اجباری فدراسیون روسیه را تجزیه و تحلیل می کند و مشکلات اصلی توسعه آن را شناسایی می کند.

دوره زمانی که محاسبات برای آن انجام شده است از سال 2013 تا 2015 بوده است.

1. مبانی نظریسیستم های بیمه سلامت اجباری

1.1 لزوم ایجاد بیمه درمانی اجباری

یکی از دلایل اصلی مطرح شدن بیمه اجباری پزشکی، نیاز به بهبود وضعیت بهداشت و درمان بود، زیرا بودجه ای که قبلاً از بودجه دولتی تخصیص داده شده بود به درمانگاه ها و بیمارستان ها نمی رسید و برای نیازهای دور از نیاز دارویی پراکنده می شد.

دلیل دوم نیاز فوری به بهبود کیفیت مراقبت های پزشکی بود. جای تعجب نیست که گفته شده است: "درمان نشدن بیهوده، درمان بیهوده است."

دلیل سوم اساساً وابستگی «رعی» ساکنان به درمانگاه‌های منطقه، روستا و شهر در محل زندگی‌شان بود.

هدف از سازماندهی بیمه سلامت اجباری ارائه مراقبت های پزشکی بر اساس شرایط قانونی در مقادیر تضمین شده برای همه دسته از شهروندان به هزینه وجوه سرمایه ای دریافت شده از طریق جمع آوری مالیات های پرداخت شده توسط کارفرمایان و مشارکت های بیمه از ارگان ها بود. قدرت اجراییو دولت محلی سیستم بیمه سلامت اجباری شده است بخشی جدایی ناپذیرسیستم دولتی حمایت اجتماعیجمعیت و مکانیسم مالی برای تأمین بودجه اضافی به تخصیص بودجه برای تأمین مالی مراقبت های بهداشتی و پرداخت خدمات پزشکی. Asotova T.A.، Prokhorov E.V. تأثیر صندوق بیمه سلامت اجباری بر اثربخشی توسعه نظام بهداشت و درمان // بولتن شمال شرق دانشگاه دولتی. - شماره 19. - 2013. - ص 68-71. معرفی بیمه درمانی اجباری اساساً به یک توزیع مجدد ساده بودجه در مراقبت های بهداشتی تبدیل شد. از آنجایی که بودجه کافی برای تأمین مالی کامل ارائه مراقبت های پزشکی به مردم وجود نداشت، مقامات دولتی تصمیم گرفتند تا اختیاراتی را به مقامات منطقه ای تفویض کنند تا بیمه درمانی اجباری را در قلمرو خود معرفی کنند، که نه تنها منجر به تفاوت های سرزمینی قابل توجهی در سرعت و دامنه آن شد. اصلاحات، بلکه در شکل گیری مدل های مختلف بیمه درمانی اجباری در مناطق. متینیان N.S. اصلاحات سیستم های ملیمراقبت های بهداشتی به عنوان سازگاری با فرآیندهای جهانی // [منبع الکترونیکی]: بولتن اطلاعاتی و تحلیلی "جنبه های اجتماعی بهداشت عمومی". - 2008 - شماره 3. - آدرس اینترنتی:: http://vestnik.mednet.ru/content/view/74/30/lang,ru/. بدیهی است که سیستم ایجاد شده است بیمه اجباریدست و پا گیر شد، وجوه اختصاص یافته برای بیمه توسط پرداخت کنندگان اصلی کنترل نشد و در نتیجه اقدامات انجام شده تأثیر قابل توجهی بر روند اصلی توسعه مراقبت های بهداشتی نداشت. در عین حال، بیمه درمانی داوطلبانه در روسیه به دلیل نقص قوانین نظارتی توسعه نیافته است. برخلاف مدل هلندی، در کشور ما این بیمه به صورت اضافی ارائه شد، مشروط بر اینکه بیشترین بخش از جمعیت کشور ورشکسته باشند. آلکسیف V.A.، Borisov K.N. مشکلات سازماندهی مجدد مراقبت های بهداشتی در روسیه // جهان. - 2011. - شماره 2. - ص 66 - 72.

در شرایط کمبود بودجه اختصاص داده شده برای مراقبت های بهداشتی و تفاوت در تأمین مالی سازمان های پزشکی در سطوح مختلف و نهادهای مختلف، دولت مراقبت های پزشکی رایگان به ارث رسیده از زمان شوروی را تضمین کرد که شامل طیف گسترده ای از خدمات برای همه گروه های جمعیت است. واقعیت مجموعه تثبیت شده مراقبت های پزشکی رایگان این بود که در دسترس بودن واقعی خدمات برای گروه های مختلف جمعیت، بسته به محل سکونت سرزمینی و پیشینه اجتماعی آن ها، به طور قابل توجهی متفاوت بود.

به نوبه خود، تحت شرایط شکل گیری سیستم بازاردر روسیه، برای اطمینان از فرصت های برابر برای شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی، یکی از عناصر سیاست مراقبت های بهداشتی، ادغام قانون اساسی سیستم مراقبت های بهداشتی خصوصی بود. در عمل لازمه تقنینی، اقتصادی و شرایط اجتماعیبرای توسعه بخش خصوصی ایجاد نشده اند. راه خروج یک راه حل ساده بازار بود، اجازه به سازمان های پزشکی دولتی برای ارائه اضافی خدمات پولیبه جمعیت بیش از استانداردهای مراقبت های پزشکی رایگان. آنتونوا N.L. شکل گیری عمل بیمه پزشکی اجباری در روسیه: مشکلات و تناقضات // مجله علمی و نظری "مشکلات علمی تحقیقات بشردوستانه". - 2011. - شماره. 2 - ص 230 - 235.

به عنوان شکلی از حمایت اجتماعی از منافع جمعیت در زمینه مراقبت های بهداشتی، بیمه درمانی توسط Yu.T. اخولدیانی و و.و. شاخوف. طبق تعبیر دانشمندان، بیمه درمانی مجموعه ای از انواع بیمه ها در صورت از دست دادن سلامتی به دلیل بیماری یا حادثه است که تعهدات بیمه گر را برای پرداخت بیمه ای که هزینه های اضافی بیمه شده ناشی از مراجعه به بیمه گذار را جبران می کند. یک موسسه پزشکی برای خدمات پزشکی که در برنامه بیمه گنجانده شده است. آخولدیانی یو.ت.، شاخوف وی. بیمه. م.: یونیتی-دانا، 2012. ص 318.

سیستم بیمه درمانی اجباری برای اطمینان از حقوق قانونی شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی رایگان، مندرج در ماده 41 قانون اساسی فدراسیون روسیه ایجاد شد.

بیمه سلامت نوعی حمایت اجتماعی از منافع مردم در مراقبت های بهداشتی است. قانون اساسی فدراسیون روسیه با رای مردم در 12 دسامبر 1993 تصویب شد // Rossiyskaya Gazeta. -2010. خیابان 41

مهمترین قانون نظارتی قانونی تنظیم کننده بیمه درمانی اجباری، قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه" است (از این پس به عنوان قانون فدرال شماره 326 نامیده می شود).

قانون فدرال شماره 326 حقوقی، اقتصادی و پایه های سازمانیبیمه درمانی جمعیت در فدراسیون روسیه، بیمه درمانی اجباری را به عنوان یکی از منابع تامین مالی موسسات پزشکی تعریف می کند و پایه های مدل بیمه تامین مالی مراقبت های بهداشتی را در این کشور پایه ریزی می کند. قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه"

بیمه سلامت اجباری بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی است و به همه شهروندان فدراسیون روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه بیمه درمانی اجباری در مقدار و شرایط مربوط به برنامه های بیمه درمانی اجباری ارائه می دهد.

برای اجرای سیاست ایالتی در زمینه بیمه درمانی اجباری برای شهروندان، صندوق های بیمه سلامت اجباری فدرال و سرزمینی ایجاد شده است.

ورود بیمه سلامت اجباری در کشور ما نه تنها امکان انتخاب کلینیک، بلکه انتخاب پزشک معالج را نیز فراهم می کند. طبق گفته تنها یک شرکت بیمه، 10 درصد از بیماران تصمیم گرفتند موسسه پزشکی را که به آن منصوب شده اند تغییر دهند. شرکت های بیمه عامل مهمی در ارتقای کیفیت خدمات درمانی هستند چرا که بر اساس تصمیم شورای کارشناسی، پزشک می تواند هزینه درمان نامناسب بیمار را از جیب خود بپردازد.

چهره یک پزشک خصوصی در بیمه سلامت ظاهر شده است. با مشروعیت بخشیدن به متخصصان خصوصی، قرار دادن آنها در شرایط شروع برابر، از جمله در مالیات، با سایر پزشکان، شرایطی را برای توسعه رقابت در مراقبت های بهداشتی ایجاد کردیم که البته فقط به نفع بیماران است.

طبق قانون، پزشک شاغل در سیستم مراقبت های اولیه این امکان را دارد که مدیر کل مبلغ بودجه اختصاص یافته برای خدمات پزشکیبیماران. به عبارت دیگر، مسئولیت های عملکردی پزشک اساساً در حال تغییر است. او مسئول همه چیز می شود - هم برای ارائه مراقبت های اولیه و هم برای توانبخشی بیمار، پرداخت هزینه خدمات مشاوران، درمان بیمارستان و غیره.

1.2 ماهیت بیمه درمانی اجباری، اشکال و موضوعات آن

بیمه درمانی اجباری (CHI) نوعی بیمه اجتماعی اجباری است که سیستمی از اقدامات قانونی، اقتصادی و سازمانی ایجاد شده توسط دولت با هدف تضمین، در صورت رویداد بیمه شده، تضمین می کند ارائه رایگانبیمه شده به هزینه بیمه درمانی اجباری در چارچوب برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی و در موارد تعیین شده از مراقبت های پزشکی برخوردار می شود. قانون فدرال، در چارچوب برنامه بیمه اجباری پایه سلامت. قانون فدرال 29 نوامبر 2010 N 326-FZ (در 28 دسامبر 2013 اصلاح شده) "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه"

در چارچوب برنامه بیمه سلامت اجباری پایه، مراقبت های بهداشتی اولیه شامل مراقبت های پیشگیرانه، مراقبت های فوریت های پزشکی (به استثنای مراقبت های فوریت های پزشکی تخصصی (آمبولانس هوایی) ارائه می شود.

علاوه بر این، به ساکنان فدراسیون روسیه بودجه از بودجه روسیه ارائه می شود انواع زیرکمک های پزشکی:

· مراقبت های فوریت های پزشکی ارائه شده توسط ایستگاه های مراقبت های پزشکی اورژانس (بخش ها، نقاط).

مراقبت های سرپایی و بستری در داروخانه های تخصصی، بیمارستان ها (بخش ها، ادارات) برای بیماری های زیر ارائه می شود: بیماری های مقاربتی. بیماری های عفونی پوست (گال، میکروسپوریا)؛ بیماری سل؛ بیماری های ناشی از عفونت های خطرناک؛ سندرم نقص ایمنی اکتسابی؛ اختلالات روانی و اختلالات رفتاری؛ بیماری های اعتیاد به مواد مخدر؛

ارائه انواع گران قیمت مراقبت های پزشکی که لیست آنها توسط کمیته بهداشت تایید شده است.

· ارائه ترجیحی داروها و پروتزها (دندان، چشم، گوش).

· پیشگیری از واکسن برای گروه و جمعیت مقرر با توجه به نشانه های اپیدمیولوژیک.

· انجام معاینات فلوروگرافی پیشگیرانه به منظور تشخیص زودهنگام سل.

مراقبت های پزشکی برای ناهنجاری های مادرزادی (ناهنجاری ها)، تغییر شکل ها و اختلالات کروموزومی در کودکان و شرایط خاص ناشی از دوره پری ناتال، مطابق با فهرستی که توسط کمیته بهداشت تایید شده است.

· مراقبت های پزشکی دندانپزشکی و انکولوژیک، مطابق با لیست تایید شده توسط کمیته بهداشت فدراسیون روسیه.

بیمه نامه اجباری بیمه درمانی - در فدراسیون روسیه - موضوع بیمه پزشکی اجباری (CMI) است که مطابق با قانون "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه" مورخ 29 نوامبر 2010 N 326-FZ موظف به انعقاد اجباری است. قراردادهای بیمه درمانی در رابطه با دسته خاصی از شهروندان، برای این منظور دارای حقوق معین و مشمول وظایف معین است.

فهرست جامعی از دسته های بیمه گذاران توسط این قانون تعیین می شود:

1. مقامات اجرایی نهادها یا نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه دولت محلیدر رابطه با شهروندان بیکار ساکن در قلمرو مربوطه،

2. سازمان ها (اشخاص حقوقی)

3. اشخاص حقیقیثبت نام به عنوان کارآفرینان فردی،

4. دفاتر اسناد رسمی که به کار خصوصی مشغولند،

5. وکلا،

6. افرادی که وارد شده اند قراردادهای کاربا کارمندان و پرداخت پرداخت های بیمه برای آنها - در رابطه با کارمندان آنها و همچنین در رابطه با خود برای دسته ها. قانون "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه" مورخ 29 نوامبر 2010 N 326-FZ

سازمان‌های بیمه‌گر درمان، سازمان‌های تخصصی هستند که اختیارات خاصی از بیمه‌گران را در نظام بیمه اجباری درمان اعمال می‌کنند و انجام می‌دهند. کنترل مالیکار موسسات پزشکی کار در در زمینه بیمه درمانی اجبارینه بر اساس قراردادهای بیمه، بلکه بر اساس قراردادهای ارائه و پرداخت خدمات درمانی تحت بیمه سلامت اجباری. نامه وزارت دارایی روسیه به تاریخ 24 سپتامبر 2013 به شماره 02-05-11/39643 بزرگترین سازمان های بیمه پزشکی در ابتدای سال 2012 MAKS-M (14٪ از بازار)، ROSNO-MS (12٪) بودند. از بازار)، SOGAZ-Med "(9٪ از بازار)، Rosgosstrakh-Medicine LLC (6٪ از بازار) و CJSC Capital Medical Insurance (5٪ از بازار بیمه پزشکی اجباری) (دو شرکت آخر بخشی هستند. از گروه شرکت های Rosgosstrakh). ارائه گروه Rosgosstrakh

در رابطه با شکل و شرایط نتیجه گیری آن، توسط دولت فدراسیون روسیه تنظیم می شود.

· توافق نامه ای است بین بیمه گذار و بیمه گر - یک سازمان بیمه پزشکی (IMO) که بر اساس آن سازمان متعهد می شود ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان مشمول بیمه را سازماندهی و تأمین مالی کند.

· شامل اسامی طرفین، مدت اعتبار، تعداد شهروندان مشمول بیمه، نحوه ارائه و به روز رسانی لیست شهروندان مشمول بیمه و همچنین نحوه پرداخت حق بیمه است.

· به عنوان بخش های جدایی ناپذیر: (1) برنامه سرزمینی تضمین های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان به جمعیت یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، تصویب شده به روش مقرر و تعیین حجم، کیفیت و شرایط برای ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان مشمول بیمه؛ (2) فهرستی از مؤسسات پزشکی که تحت بیمه پزشکی اجباری به شهروندان خدمات پزشکی ارائه می دهند، مورد توافق طرفین.

· حقوق، تعهدات، مسئولیت های طرفین و سایر شرایطی که با قوانین مغایرت نداشته باشد.

در 1 ژانویه 2011، قانون فدرال جدید در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه به اجرا درآمد که بر اساس آن، از 1 مه 2011، قوانین جدیدی برای صدور بیمه نامه های پزشکی اجباری معرفی شد و یک بیمه نامه پزشکی اجباری معرفی شد. . نمونه یکنواخت. آن دسته از شهروندانی که برای اولین بار چنین مدرکی دریافت می کنند باید با سازمان بیمه درمانی مورد نظر خود تماس بگیرند. ابتدا یک "گواهی موقت" برای تأیید صدور بیمه نامه برای شهروند صادر می شود که برای 30 روز کاری معتبر است. در این مدت یک سیاست شخصی برای شهروند صادر می شود. به محض آماده شدن سند، به بیمه شده اطلاع داده می شود و "گواهی موقت" برای بیمه نامه مبادله می شود. جدید بیمه نامه های پزشکی اجبارییک نمونه واحد پس از اخراج، تغییر شغل یا نقل مکان به محل زندگی جدید نیازی به تغییر نخواهد داشت. سیاست های قدیمی به تدریج در طی سال های 2011-2013 با سیاست های جدید جایگزین خواهند شد. اصلاحات بیمه پزشکی اجباری: میوه بیش از حد رسیده سبز شد // Finmarket. -- 7 ژوئن 2010.

· مشارکت در انواع بیمه های درمانی.

· انتخاب آزادانه سازمان بیمه درمانی؛

· نظارت بر رعایت مفاد قرارداد بیمه درمانی اجباری.

حقوق مندرج بیمه‌گذار در قانون فوق تعریف شده و در واقع اظهاری است.

بنابراین، حق بیمه‌گر تحت بیمه‌های اجباری پزشکی برای شرکت در انواع بیمه‌های درمانی تنها به معنای امکان مشارکت همزمان وی در بیمه‌های داوطلبانه پزشکی (VHI) است.

حق دسته خاصی از بیمه شدگان (مقامات اجرایی یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، دولت محلی، ایالتی، فدرال، سازمان های شهرداری و غیره) برای انتخاب آزادانه یک شرکت بیمه سلامت با الزام قانون دیگر روسیه محدود شده است. فدراسیون برای انتخاب خود مناقصه برگزار کند. نتیجه مناقصه، به عنوان یک قاعده، یک لیست به طور قابل توجهی محدود از یک یا دو CMO است.

به همین دلیل، حق شهروندان برای انتخاب آزادانه ارائه دهنده خدمات بهداشتی، که توسط قانون اعلام شده است، محدود شده است، به ویژه، حق انتخاب آزادانه ارائه دهنده خدمات بهداشتی برای همه شهروندان غیر شاغل. در نهایت، حق بیمه گذار برای کنترل اجرای شرایط قرارداد بیمه درمانی اجباری مستقیماً از ماهیت توافق نامه مربوطه بین طرفین - بیمه گذار و بیمه گر (CMO) ناشی می شود.

ثبت نام به عنوان بیمه گر در صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی؛

انعقاد قراردادهای بیمه درمانی اجباری با سازمان های بیمه درمانی در رابطه با شهروندان مشمول بیمه.

مشارکت بیمه ای طبق روال تعیین شده.

· اتخاذ تدابیری برای از بین بردن عوامل نامطلوب مؤثر بر سلامت شهروندان (در صلاحیت آنها).

· ارائه اطلاعات شاخص های سلامت شهروندان مشمول بیمه به سازمان بیمه درمانی.

مسئولیت های ذکر شده نیز در قانون فوق الذکر اعلام شده است.

تعهد بیمه گذار به ثبت نام در صندوق بیمه پزشکی اجباری منطقه - یک موسسه مالی و اعتباری غیر انتفاعی مستقل که سیاست دولتی را در زمینه بیمه پزشکی اجباری اجرا می کند و منابع مالی را برای بیمه پزشکی اجباری جمع آوری می کند و آنها را بین سازمان های بیمه سلامت توزیع می کند. مطابق با نیاز به مراقبت های پزشکی شهروندان بیمه شده خود - با نیاز به کنترل و حسابداری وسایل پرداخت بیمه گذاران در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه همراه است.

تعهد بیمه‌گذار به انعقاد قراردادهای بیمه اجباری درمان با سازمان‌های بیمه‌گر درمانی در رابطه با شهروندان مشمول بیمه، مسئولیت اصلی وی است.

تعهدات بیمه گر برای انجام اقداماتی برای رفع عوامل نامطلوب مؤثر بر سلامت شهروندان و ارائه اطلاعات شاخص های سلامت شهروندان مشمول بیمه به شرکت بیمه، اعلامی است.

· نقض تعهد ثبت نام به عنوان بیمه گر در صندوق بیمه پزشکی اجباری سرزمینی مستلزم اعمال جریمه اداری از پانصد تا یک هزار روبل است.

- برای نقض مهلت های تعیین شده توسط قانون فدراسیون روسیه در مورد حق بیمه برای ارائه محاسبات حق بیمه تعلق گرفته و پرداخت شده به ارگان های صندوق های خارج از بودجه ایالتی که بر پرداخت حق بیمه نظارت دارند، مستلزم تحمیل یک جریمه اداری در مقاماتبه مبلغ سیصد تا پانصد روبل.

سازمان‌های بیمه‌گر پزشکی مسئولیت اجرای باکیفیت تعهدات کنترل کیفیت خدمات پزشکی را بر عهده دارند که برای پرداخت آن وجوهی را از صندوق بیمه اجباری درمان اختصاص می‌دهند. فعالیت های سازمان های بیمه درمانی توسط صندوق های بیمه سلامت اجباری سرزمینی (TFIF) کنترل می شود. اگر بر اساس نتایج بازرسی های صندوق بیمه اجباری پزشکی مطابق بند 13 ماده 38 قانون فدرال شماره 326 و با دستور شماره 230 صندوق بیمه پزشکی اجباری مورخ 1 دسامبر، تخلفی از قانون تشخیص داده شود. 1389 "در مورد تصویب شیوه نامه سازماندهی و نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه خدمات درمانی بیمه اجباری درمانی" جریمه ای برای شرکت بیمه اعمال می شود. Rossiyskaya Gazeta: دستور صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال از 1 دسامبر 2010 N 230، 2 فوریه 2011

قانون فدرال "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه" سازمان های بیمه پزشکی را موظف به نظارت بر رویه مناسب و کیفیت خدمات پزشکی می کند. موسسات پزشکی. پزشکی بزرگ سازمان های بیمه گردارای ادارات ویژه برای بررسی کیفیت خدمات درمانی و حمایت از حقوق بیمه شدگان. این دپارتمان‌ها آزمایش‌هایی را انجام می‌دهند (از جمله موارد مستقل، با مشارکت کارشناسان سایر مناطق). معاینه به صورت انتخابی و بر اساس شکایات بیمار (رایگان برای متقاضی) انجام می شود. در صورت مشاهده تخلف، مؤسسه پزشکی مسئولیت مالی در قالب کسر بخشی از پرداخت خدمات ارائه شده و جریمه را بر عهده دارد. تعدادی از شرکت های بیمه به بیماران آسیب دیده در دعاوی با پزشکان و موسسات پزشکی کمک می کنند. نتایج معاینات استاندارد و مستقل می تواند به طور چشمگیری با یکدیگر متفاوت باشد. حق معاینه مستقل در بند 3 ماده 58 قانون فدرال شماره 323 "در مورد اصول حفاظت از سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" ذکر شده است. قانون فدرال 21 نوامبر 2011 N 323-FZ (به عنوان اصلاحیه در 28 دسامبر 2013) "در مورد اصول حفاظت از سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" اگرچه این بند تنها از 1 ژانویه 2015 لازم الاجرا می شود، در برخی از در مواردی که متقاضی می تواند انتصاب چنین معاینه ای را قبل از این تاریخ به دست آورد.

بنابراین بهداشت و درمان موظف است بدون توجه به توانایی های مادی شهروندان، نیاز شهروندان به حفظ سطح مطلوب سلامت را برآورده کند.

1.3 درآمد و هزینه های صندوق بیمه اجباری درمان

منابع مالی سیستم دولتی بیمه سلامت اجباری از طریق مشارکت بیمه شدگان برای بیمه درمانی اجباری ایجاد می شود. صندوق های بیمه اجباری درمانی در نظر گرفته شده اند تا منابع مالی را برای بیمه درمانی اجباری جمع آوری کنند ثبات اقتصادیسیستم دولتی بیمه سلامت اجباری و یکسان سازی منابع مالی برای اجرای آن.

درآمدهای بودجه صندوق سرزمینی از درآمدهای پیش بینی شده تشکیل می شود. مانده های صندوق در ابتدا و پایان دوره گزارش به درآمد صندوق سرزمینی مربوط نمی شود و منابع تامین مالی داخلی کسری بودجه صندوق سرزمینی است.

منابع مالی صندوق بیمه اجباری درمان از طریق:

بخشهایی از حق بیمه شرکتها، مؤسسات، سازمانها و سایر واحدهای اقتصادی.

کمک های مالی از صندوق های سرزمینی؛

تخصیص از بودجه فدرال;

کمک های داوطلبانه از اشخاص حقوقی و اشخاص حقیقی؛

درآمد حاصل از استفاده از منابع مالی موقتا رایگان صندوق فدرال؛

عادی شده است سهام ایمنیمنابع مالی صندوق و سایر درآمدها.

میزان بودجه مورد نیاز برای ارائه تضمین های دولتی به جمعیت بیکار تحت برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی مطابق با توصیه های روش شناختیبا توجه به ترتیب تشکیل و توجیه اقتصادیبرنامه های ارضی تضمین های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه.

در صورت ناکافی بودن این بودجه، هنگام تشکیل بودجه های مربوطه برای سال آینده، یارانه هدفمندی از بودجه مقامات اجرایی بالاتر نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مطابق با روش یارانه ارائه می شود. بودجه های محلیبرای بیمه درمانی اجباری جمعیت غیر شاغل و همچنین شهروندان شاغل در موسسات بودجه، سازمان ها و شرکت های دولتی موقتا زیان ده.

مبلغ بدهی سالهای گذشته بابت حق بیمه بیمه اجباری درمان افراد غیر شاغل درج شده است. بخش درآمدبودجه صندوق سرزمینی در صورت موجود بودن در بودجه های مصوب شهرداری ها، بودجه نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه از مبالغ مربوطه اختصاص داده شده برای بازپرداخت بدهی مشخص شده.

میزان بدهی سالهای گذشته بابت سهم بیمه کارفرمایان و همچنین میزان بدهی تحت یک واحد مالیات اجتماعیدر صورت ارائه به صندوق های سرزمینی داده های پیش بینی مربوطه در مورد شاخص های مشخص شده توسط سرزمینی در قسمت درآمد بودجه صندوق سرزمینی گنجانده می شود. مسئولان مالیاتوزارت مالیات و عوارض فدراسیون روسیه.

سایر دریافت ها شامل سایر دریافت های پیش بینی شده منابع مالی است که توسط قانون فدراسیون روسیه در مورد بیمه پزشکی اجباری پیش بینی شده است (بازپرداخت وجوه برای درمان شهروندان سایر نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ، بازپرداخت وام های ارائه شده و غیره).

محاسبه میزان این وجوه بر اساس پویایی شاخص های واقعی دوره قبل و با در نظر گرفتن تغییرات پیش بینی شده انجام می شود.

سایر درآمدها نیز شامل درآمد صندوق سرزمینی از محل قرار دادن منابع مالی موقتا رایگان و وجوه سهام ایمنی عادی در سپرده های بانکیو اوراق بهادار دولتی http://www.ffoms.ru/portal/page/portal/top/protect/

با هزینه بیمه درمانی اجباری مطابق با برنامه بیمه اجباری پایه پزشکی، مراقبت های بهداشتی اولیه، مراقبت های پزشکی اورژانسی و تخصصی ارائه می شود، از جمله، از جمله، تهیه داروهای لازم مطابق با قوانین فدراسیون روسیه برای همه بیماری ها (به استثنای بیماری های مقاربتی از طریق سل، عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی).

هزینه های زیر از بودجه فدرال تامین می شود:

مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده در موسسات پزشکی فدرال، که لیست آنها توسط دستگاه اجرایی مجاز توسط دولت فدراسیون روسیه تایید شده است.

مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته ارائه شده در سازمان های پزشکی تخصصی مطابق با وظایف تعیین شده دولتی و به روشی که توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود.

مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط قوانین فدرال برای دسته های خاصی از شهروندان، مطابق با وظایف تعیین شده ایالتی و به روشی که توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود.

اجرای اقدامات اضافی برای توسعه مراقبت های پزشکی پیشگیرانه (معاینه داروخانه، ایمن سازی شهروندان، تشخیص زودهنگام بیماری های خاص) مطابق با قوانین فدراسیون روسیه؛

مراقبت های پزشکی رایگان اضافی، از جمله ارائه دسته های فردیشهروندان دارای دارو مطابق با قوانین فدراسیون روسیه. تامین مالی این مراقبت های پزشکی توسط صندوق بیمه اجباری پزشکی با استفاده از وجوه منتقل شده از بودجه فدرال بر اساس استاندارد انجام می شود. هزینه های مالیبه ازای هر شهروند حق دریافت کمک های اجتماعی ایالتی در قالب مجموعه ای از خدمات اجتماعی موجود در ثبت نام فدرال افرادی که حق دریافت کمک های اجتماعی ایالتی را دارند.

تدارک پزشکی و بهداشتی برای جمعیت مناطق خاصی که فهرست آنها توسط دولت فدراسیون روسیه مطابق با قوانین فدرال که مشخصات سازمان خودگردان محلی را تعیین می کند تأیید شده است.

مراقبت های پزشکی اضافی بر اساس یک وظیفه دولتی ارائه شده توسط پزشکان عمومی محلی، متخصصان اطفال محلی، پزشکان عمومی (پزشکان خانواده)، پرستاران محلی، پزشکان عمومی محلی، پرستاران محلی، پزشکان اطفال محلی، پرستاران پزشکان عمومی (پزشکان خانواده) مراقبت های بهداشتی موسسات شهرداری ها که مراقبت های بهداشتی اولیه را ارائه می دهند (و در غیاب آنها - موسسات بهداشتی مربوطه نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه). جریان وجوه در سیستم بیمه سلامت اجباری در شکل نشان داده شده است. 1.

برنج. 1 جابجایی وجوه در نظام بیمه اجباری سلامت

هزینه های بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه شامل موارد زیر است:

مراقبت های پزشکی تخصصی (بهداشتی و هوایی)؛

مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده در درمان های پوستی، ضد سل، درمان دارویی، کلینیک های انکولوژی و سایر موسسات پزشکی تخصصی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، شامل طیف وسیعی از موسسات مراقبت های بهداشتی مورد تایید وزارت بهداشت و درمان است. توسعه اجتماعیفدراسیون روسیه، برای بیماری های مقاربتی، سل، عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی، اختلالات روانی و اختلالات رفتاری، بیماری های اعتیاد به مواد مخدر، شرایط خاصی که در دوران پری ناتال در کودکان ایجاد می شود، و همچنین مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته ارائه شده در موسسات پزشکی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه؛

مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط قانون نهاد مؤسس فدراسیون روسیه برای دسته های خاصی از شهروندان.

طبق روال تعیین شده توسط مقام اجرایی یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، تامین مالی هزینه های پرداخت داروهای توزیع شده به جمعیت مطابق با لیست گروه ها و دسته های بیماری هایی که درمان سرپایی برای آنها انجام می شود. داروهاو فرآورده های پزشکی طبق دستور پزشکان به صورت رایگان و لیست گروه های جمعیتی که داروهای درمان سرپایی آنها با 50 درصد تخفیف از قیمت رایگان توزیع می شود.

با هزینه بودجه های محلی (به استثنای شهرداری ها، کمک های پزشکی به جمعیت آنها، مطابق با قوانین فدراسیون روسیه، توسط افراد مجاز ارائه می شود. بدن فدرالقدرت اجرایی) معلوم می شود:

مراقبت های پزشکی اورژانسی (به استثنای آمبولانس هوایی تخصصی)؛

مراقبت های بهداشتی اولیه، از جمله برای بیماری های مقاربتی، سل، اختلالات روانی، اعتیاد به مواد مخدر؛

مراقبت های پزشکی برای زنان در دوران بارداری، زایمان و پس از زایمان، و برای کودکانی که شرایط خاصی در دوره پری ناتال ایجاد می شود. A.G. گریازنووا. E.V. مارکینا فاینانس کتاب درسی. ویرایش دوم - م.: 2012. - 496

مطابق با قوانین فدراسیون روسیه، هزینه های تمام بودجه ها شامل تهیه داروها و سایر وسایل، محصولات پزشکی، آماده سازی ایمونوبیولوژیک و ضد عفونی کننده ها، خون اهدایی و اجزای آن است. علاوه بر این، ارائه خدمات پزشکی، ارائه خدمات پزشکی و سایر خدمات در مؤسسات پزشکی شامل مجموعه مؤسسات بهداشتی و درمانی و همچنین در سازمان‌های پزشکی که در اجرای برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی مشارکت ندارند تأمین مالی می‌شود. به ترتیب مقرر از بودجه های مربوطه.

2. نقش سیستم بیمه سلامت اجباری در تامین مالی عمومی مراقبت های بهداشتی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه

2.1 محاسبه و استفاده از صندوق بیمه اجباری درمان

در رابطه با ورود بیمه اجباری درمان، مشکل تعیین اندازه تعرفه های بیمه و حجم صندوق های بیمه برای بیمه های اجباری درمان به وجود آمد. نرخ تعرفه به درستی محاسبه شده تضمین می کند ثبات اقتصادیعملیات بیمه تا به امروز، تنها سازوکار تشکیل صندوق بیمه سلامت اجباری توسعه یافته است. پرداخت کنندگان سهم تعیین می شوند - کارفرمایان، کارآفرینان بدون تشکیل یک شخص حقوقی، شهروندانی که در مشاغل خصوصی مشغول به کار هستند و شهروندانی که از کار کارگران استخدام شده استفاده می کنند. پایه مشمول مالیات، دستمزدهای تعلق گرفته به همه دلایل، از جمله اضافه کاری، کار در تعطیلات آخر هفته و تعطیلات، و دستمزد پاره وقت است. نرخ حق بیمه 3.6٪ است که 0.2٪ آن به صندوق فدرال می رود و 3.4٪ به صورت محلی باقی می ماند. کمک های مالی برای جمعیت غیرکار باید توسط مقامات محلی انجام شود.

نرخ تعرفه پایه حق بیمه، نرخ ناخالص نامیده می شود. از ترکیبی از نرخ های خالص و بار تشکیل شده است. مبنای محاسبه نرخ خالص ریسک، هزینه دوره درمان و احتمال وقوع یک رویداد بیمه شده است.

نرخ خالص ریسک بخشی از حق بیمه را در واحد بیان می کند به صورت نقدیبرای پوشش ریسک در نظر گرفته شده است. تابعی است که از احتمال خطر وقوع یک رویداد بیمه شده در طول زمان به دست می آید، ارزش آن برابر است با حاصلضرب مبلغ بیمه شده (هزینه یک دوره درمان) با احتمال وقوع یک رویداد بیمه شده.

لازم به ذکر است که حق بیمه ریسک برای تشکیل صندوق ذخیره در نظر گرفته شده است. این موقتی است وجوه موجودمی توان از آنها به عنوان منابع اعتباری بر اساس بازپرداخت در پایان سال تعرفه استفاده کرد. نرخ خالص ریسک و حق بیمه ریسک ترکیبی از نرخ خالص را تشکیل می دهند.

بخش دوم تعرفه بیمه، بار 30٪ از نرخ ناخالص است و شامل هزینه های اقدامات پیشگیرانه - 5٪، هزینه های انجام تجارت شرکت بیمه - 10٪ است. سود در ساختار نرخ تعرفه بیمه اجباری پزشکی لحاظ نشده است.

هزینه های پیشگیرانه برای انجام فعالیت های تفریحی و تربیت بدنی با هدف بهبود سلامت، بهبود تولید و حوزه داخلی در بین بیمه شدگان تحت بیمه اجباری پزشکی در نظر گرفته شده است. هزینه های مربوط به اقدامات پیشگیرانه باید با استانداردهای تایید شده برای تامین مالی اقدامات پیشگیرانه مطابقت داشته باشد.

هزینه های تجاری به انواع سازمانی، تصفیه، مدیریت و غیره تقسیم می شود.

هنگام تخصیص بودجه برای بیمه درمانی اجباری، لازم است با در نظر گرفتن تفاوت در نیاز به مراقبت های پزشکی، نرخ های تعرفه را بسته به ترکیب جنسیتی و سنی بیمه شدگان متمایز کرد.

هر منطقه به طور مستقل تعرفه های خدمات پزشکی را توسعه و تصویب می کند. در عین حال، حقوق در تعرفه خدمات خاص با همان پیچیدگی به دسته بیمارستان بستگی ندارد. تعرفه های خدماتی که در گروه های بالینی و آماری گنجانده نشده اند به صورت اضافی محاسبه می شوند. تعرفه ها حتی هزینه های تعمیر تجهیزات را نیز شامل نمی شود، به غیر از تامین مالی توسعه پایه مادی و فنی مراقبت های بهداشتی. تنها بخش کوچکی از بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها مجهز به تجهیزات مدرن هستند؛ 38 درصد از کلینیک‌های سرپایی در مکان‌های نامناسب قرار دارند و مراکز تشخیصی، اتاق‌های فیزیوتراپی و غیره مدرن ندارند. و هنوز بسیاری از مسائل حل نشده وجود دارد.

تعیین تعرفه بیمه سلامت

روشی که در زیر برای تعیین نرخ بیمه سلامت ذکر شده است بر این اساس است که آمار اولیه احتمال بیمار شدن یا درخواست کمک پزشکی نیست، بلکه تعداد مراجعات بیمه شده است.

بخش اصلی شرط خالص با استفاده از فرمول محاسبه می شود:

میانگین تعداد خسارت بیمه شده در طول سال کجاست.

حداکثر تعداد درخواست در طول سال.

جایی که t تعداد سال های تحت پوشش عسل است. بیمه؛

تعداد افرادی که گزارش پزشکی برای آنها تنظیم می شود گزارش آماری(100 نفر، 10000 نفر)؛

تعداد مراجعه به خدمات پزشکی موسسه برای سال t،

ریسک بخشی از شرط خالص:

چندک توزیع سطح نرمال کجاست.

و - ضرایب تغییرات در هزینه درمان به ازای هر نفر و تعداد درخواست های مراقبت پزشکی. کمک.

تعداد بیمه شدگان؛

, انحراف معیار تعداد درخواست های کمک پزشکی کجاست.

نرخ خالص کامل: .

2.2 تجزیه و تحلیل درآمد و هزینه های صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال

اطمینان از تعهدات دولت در زمینه مراقبت های بهداشتی، از جمله اجرای وظایف تعیین شده در احکام رئیس جمهور فدراسیون روسیه "در مورد اقدامات برای اجرای دولت". سیاست اجتماعی"، "در مورد بهبود سیاست های دولتی در زمینه مراقبت های بهداشتی"، "در مورد اقدامات برای اجرا سیاست جمعیتی«یکی از اولویت های اصلی اجتماعی هستند سیاست بودجهدر سال 2013 - 2015

در سال 2013-2015، تعدادی از مشکلات کلیدی باید در بخش مراقبت های بهداشتی حل شود:

انتقال از سال 2013 به تأمین مالی عمدتاً تک کاناله مراقبت های پزشکی از طریق سیستم بیمه درمانی اجباری؛

ارائه مراقبت های پزشکی مطابق با استانداردهای مراقبت های پزشکی؛

معرفی استاندارد یکپارچه یارانه ها به بودجه صندوق های بیمه سلامت اجباری سرزمینی برای اجرای برنامه بیمه سلامت اجباری سرزمینی.

انتقال به یک میزان حق بیمه برای بیمه درمانی اجباری برای جمعیت غیر شاغل.

مطابق با قانون فدرال "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، در سال 2013 انتقال به تامین مالی تک کانالی مراقبت های پزشکی از طریق سیستم بیمه پزشکی اجباری انجام شد. تعرفه کامل. در این راستا، هزینه های بودجه فدرال برای مراقبت های بهداشتی در سال 2013 نسبت به سطح 2012 به میزان 8.7 درصد کاهش یافت و در سال های 2014 و 2015 کاهش بیشتری یافت.

سهم هزینه های مراقبت های بهداشتی در کل هزینه های بودجه سیستم بودجه فدراسیون روسیه از 9.8٪ در سال 2012 به 9.5٪ در سال 2015 کاهش می یابد. تا سال 2015 سهم هزینه های دولتمراقبت های بهداشتی در تولید ناخالص داخلی در سطح 2011 باقی می ماند - 3.5٪.

در همان زمان، برنامه ریزی شده است که 985.4 میلیارد روبل از بودجه MHIF در سال 2013 برای اجرای اقدامات در بخش مراقبت های بهداشتی اختصاص یابد، در درجه اول برای اطمینان از تعهدات هزینه ای نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ناشی از اعمال اختیارات تفویض شده برای سازماندهی. بیمه درمانی اجباری در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه. در سال 2014، برنامه ریزی شده است که 1154.5 میلیارد روبل برای این اهداف و در سال 2015 - 1406.4 میلیارد روبل اختصاص یابد.

حجم پیش بینی شده درآمدهای MHIF برای سال 2013 نسبت به سال 2012 به میزان 18.8 درصد افزایش می یابد، حجم درآمد MHIF در دوره برنامه ریزی 2014 و 2015 به ترتیب سالانه 14.1 درصد و 19.3 درصد افزایش می یابد.

اطلاعات مربوط به انطباق تغییرات ایجاد شده با دلایل پیش بینی شده توسط قانون فدرال "در مورد بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال برای سال 2013 و برای دوره برنامه ریزی 2014 و 2015" در جدول زیر ارائه شده است:

میز 1

درآمد و هزینه های صندوق بیمه سلامت اجباری سال های 1392، 1393، 1394

علیرغم افزایش سالانه حجم صندوق های بیمه سلامت اجباری در سال های 1392 تا 1394، پرسش از کفایت وجوه بیمه اجباری درمان تخصیص یافته برای اجرای فعالیت ها در بخش بهداشت و درمان همچنان باقی است.

بار قابل توجهی نیز بر دوش بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه است: از نظر مشارکت در تأمین مالی برنامه های منطقه ای و اقدامات برای نوسازی مراقبت های بهداشتی، بیمه جمعیت بیکار، تأمین مالی مشترک. پرداخت های یکجاپزشکان جوانی که برای کار در روستاها و سکونتگاه های کارگری آمدند، که در سال 2013 باید از جمله با هزینه بودجه منطقه انجام شود.

2.3 مشکلات بیمه درمانی اجباری در روسیه و راه های حل آنها

اخیرا به طور قابل توجهی به روز شده است چارچوب قانونیدر زمینه بهداشت، بیمه اجباری پزشکی، گردش دارو، ترک سیگار. برنامه های نوسازی مراقبت های بهداشتی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه اجرا شده است. با این حال، در بهبود سیستم بیمه اجباری پزشکی تعدادی از مشکلات مبرم وجود دارد که نیاز به توجه ویژه و حل فوری دارد.

نکته منفی کلیدی کیفیت، دسترسی و اثربخشی خدمات پزشکی ارائه شده است.

مشکل کیفیت مراقبت های پزشکی از همه جنبه های ارائه آن مهم است: برای پیشگیری از بیماری ها، حفظ سلامت، افزایش امید به زندگی و بهبود کیفیت آن در صورت بیماری و ناتوانی و همچنین در پایان عمر.

تأمین مالی مراقبت های پزشکی عمدتاً به خود شهروندان و کارفرمایان منتقل می شود. هزینه های جمعیت برای داروها و خدمات پزشکی به طور پیوسته با سرعت بالایی در حال افزایش است. علیرغم افزایش بودجه دولت در ایران، افزایش پرداخت برای مراقبت های پزشکی در حال تشدید است سال های گذشته. کیفیت خدمات پزشکی رایگان رو به کاهش است. گروه های کم درآمد جمعیت بیشترین آسیب را از این امر متحمل می شوند. نابرابری در فرصت های گروه های مختلف اجتماعی برای دریافت مراقبت های پزشکی با کیفیت در حال افزایش است.

دلایل این مشکل به نظر من بی انگیزگی است کارکنان پزشکی، سطح حرفه ای پایین پزشکان، درجه قابل توجهی از فرسودگی تجهیزات پزشکی، کمبود تجهیزات و داروهای لازم.

این امر منجر به مشکلاتی مانند کمبود پرسنل و کمبود متخصصان جوان واجد شرایط در مناطق می شود. در بسیاری از بیمارستان های ناحیه، میانگین سنی پزشکان شاغل 47-48 سال است. پرسنل فقط نصف پرسنل هستند.

همچنین یک مشکل جدی در توسعه بیمه درمانی اجباری در مرحله مدرنمی توان کمبود بودجه سیستم و فقدان تقریباً کامل یکسان سازی قوانین و استانداردها در مناطق مختلف ما را برجسته کرد. کشور واحد. طبق گزارش اتاق حساب فدراسیون روسیه، اکثر برنامه های منطقه ای تضمین های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان با کمبود مواجه هستند. در نتیجه در اکثر مناطق مبنای برنامه ریزی حجم مراقبت های پزشکی نه نیاز واقعی مردم به آن، بلکه توان مالی منطقه و شبکه موجود موسسات بهداشتی و درمانی است.

کمبود صندوق بیمه پزشکی اجباری برای 40 برنامه در سال 2013 به مبلغ 26.1 میلیارد روبل و در سال 2014 - در حال حاضر برای 59 برنامه به مبلغ 55.3 میلیارد روبل شناسایی شد.

اعتقاد بر این است که این به دلیل سطح بالای فساد در مراقبت های بهداشتی، روند افزایش میانگین امید به زندگی جمعیت، توسعه سریع فناوری های پزشکی گران قیمت، کاهش است. پایه مالیاتیبه دلیل کاهش اشتغال و درآمد در بخش رسمی اقتصاد، افزایش نسبت جمعیت معلول.

مشکلات در محاسبه هزینه خدمات پزشکی به تفاوت های قابل توجهی در مناطق مختلف منجر شده است. به عنوان مثال، در پایان سال 2013، هزینه تماس با آمبولانس در منطقه تامبوف 1 هزار روبل و در اوستیای شمالی - 3.5 هزار روبل بود. از سال 2014، 459 نوع HFMP به بیمه پزشکی اجباری منتقل شده است. اما برخلاف نهادهای فدرال، جایی که هزینه HFMP با دستور تصویب شد، در غیاب مقررات فدرال، مناطق به طور مستقل تعرفه ها را تشکیل دادند.

برخی از کارشناسان استدلال می کنند که "دارو نمی تواند رایگان باشد، و زمان آن رسیده است که این افسانه شوروی را از بین ببریم. در سرتاسر جهان، برنامه های تضمینی دولت برای ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان، مستلزم تقسیم دقیق دارو به دو دسته پولی و رایگان است. ما با اعلام اینکه مراقبت های بهداشتی ما رایگان است، بهای بسیار بالاتری را برای این خدمات پرداخت می کنیم.

بودجه نظام سلامت ما متعادل نیست؛ بیمارانی که وجوه قابل توجهی را به صندوق بیمه اجباری درمان واریز کرده‌اند (و از سال 1395 می‌خواهند کارفرمایان را ملزم به پرداخت سهم به صندوق بیمه اجباری درمان از کل درآمد کارکنان) کنند. مجبور شدند از جیب خود به پزشکان پول اضافی بپردازند. و این معمولا به صورت غیر رسمی انجام می شود. در عین حال، هیچ تضمینی برای اقشار کمتر مرفه مردم وجود ندارد.

مشکل دیگر توزیع حجم مراقبت های پزشکی بین سازمان ها است. در طی فرآیند راستی آزمایی، مواردی از دست کم گرفتن و تخمین بیش از حد غیر موجه شناسایی شد. این باعث ایجاد خطرات اضافی برای دریافت پول می شود. برای از بین بردن چنین عدم تعادلی، لازم است کنترل بر فعالیت کمیسیون ها تقویت شود و معیارهای منطقه ای یکسان برای توزیع حجم مراقبت های پزشکی ایجاد شود.

همچنین عدم کنترل مناسب وزارت بهداشت و صندوق بیمه اجباری درمان بر اجرای برنامه ها و ناقص بودن چارچوب قانونی نظارتی وجود دارد.

علاوه بر این، جنبه های منفی مرتبط با SMO وجود دارد. اینها ساختارهای خصوصی هستند که مستقیماً خدمات پزشکی را بیمه می کنند. نظام بیمه اجباری درمان دو کارکرد اصلی دارد. اولین مورد میانجیگری است. QMS جریان های نقدی را از TFOMS به مراکز مراقبت های بهداشتی برای "سهم کوچک" توزیع می کند. این سهم به قدری ناچیز است که رقابت شدیدی در بازار بیمه درمانی وجود دارد. یکی برنده میشه شرکت بیمهکه منابع اداری بیشتری دارد. دومین عملکرد QMS کنترل است. کنترل بر "کیفیت" درمان به نظارت بر کیفیت اسناد پزشکی خلاصه می شود، یا بهتر است بگوییم، ابزاری برای برداشت بخشی از پولی است که توسط مراکز بهداشتی درمانی در قالب جریمه به دست می آید.

بنابراین، به نظر من، مشکلات اصلی در توسعه سیستم بیمه پزشکی اجباری در روسیه شناسایی شد. برای حل آنها می توان زمینه های بهبود زیر را پیشنهاد کرد:

افزایش بودجه دولت برای مراقبت های بهداشتی از طریق سیستم بیمه سلامت اجباری.

معرفی مکانیسم هایی برای برنامه ریزی مالی و پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی، تحریک افزایش کارایی در استفاده از منابع در مراقبت های بهداشتی.

ایجاد بستر مالی پایدار برای ارائه خدمات درمانی رایگان به مردم در چارچوب بیمه سلامت اجباری.

برنامه تضمین های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی به مردم باید بدون کسری باشد.

اسناد مشابه

وظایف صندوق های بیمه اجتماعی پیش نیازهای پیدایش و توسعه بیمه سلامت اجباری. صندوق های بیمه سلامت اجباری در فدراسیون روسیه. سازمان های بیمه درمانی تامین مالی هزینه های پزشکی

کار دوره، اضافه شده در 2011/06/16


رابطه بین صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و منطقه ای. ویژگی های تشکیل و استفاده از بودجه صندوق بیمه اجباری درمان سرزمینی. بودجه صندوق، پویایی درآمد و هزینه.

کار دوره، اضافه شده در 2008/12/19


ماهیت اجتماعی-اقتصادی بیمه سلامت دلایل روی آوردن به پزشکی بیمه اصول ساماندهی بیمه سلامت. تامین مالی بیمه درمانی در فدراسیون روسیه. سیستم بیمه سلامت اجباری

کار دوره، اضافه شده 06/11/2014


جوهر اجتماعی و اقتصادی و ساختار صندوق های بیمه سلامت اجباری، نقش آنها در سیستم مراقبت های بهداشتی فدراسیون روسیه. مشکلات بیمه درمانی اجباری و شرح منابع تامین مالی بیمه اجباری درمان.

کار دوره، اضافه شده 08/04/2014


وظایف و اختیارات صندوق بیمه اجباری سلامت (MHIF). منابع تشکیل بودجه آن. مشکلات صندوق بیمه اجباری درمان و راهکارهای رفع آنها. نقش آن در سیستم بیمه سلامت اجباری تجزیه و تحلیل ساختار و پویایی مخارج بودجه MHIF.

کار دوره، اضافه شده در 03/10/2010


ویژگی های بیمه درمانی اجباری در روسیه، عناصر آن. تجزیه و تحلیل اجرای بودجه بیمه سلامت اجباری بر اساس درآمد و هزینه برای 2011-2012. روند توسعه تامین مالی بیمه سلامت اجباری.

کار دوره، اضافه شده در 2013/08/22


صندوق های بیمه سلامت اجباری در فدراسیون روسیه، اهداف، اهداف، سیستم سازماندهی و مشکلات اصلی توسعه. ویژگی های درآمد و هزینه وجوه. ساختار وجوه دریافتی توسط بودجه صندوق های سرزمینی در سال 2009.

کار دوره، اضافه شده در 2014/05/28


تعریف وظایف اصلی، شرح وظایف و مطالعه ساختار سازمانیصندوق بیمه پزشکی اجباری فدراسیون روسیه. ارزیابی نظام درآمدزایی و تحلیل هزینه های صندوق بیمه اجباری درمان خارج از بودجه. راه های مدرن سازی مراقبت های بهداشتی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

کار دوره، اضافه شده در 2014/02/04


صندوق های بیمه سلامت اجباری، اهداف، اهداف و نظام تشکیلاتی آنها. ماهیت بیمه سلامت نوعی حمایت اجتماعی از منافع جمعیت در مراقبت های بهداشتی است که در دو نوع اجباری و داوطلبانه انجام می شود.

کار دوره، اضافه شده در 06/07/2011


ویژگی های کار صندوق بیمه درمانی اجباری سرزمینی، تعامل آن با صندوق فدرال. ویژگی های تشکیل و استفاده از بودجه، ساختار درآمد و هزینه های آن. شاخص های کلیدی عملکرد مالی

ماهیت سازمان بیمه اجباری پزشکی

یادداشت 1

هدف اساسی بیمه سلامت اجباری، جمع آوری و انباشت حق بیمه و همچنین ارائه خدمات درمانی به همه شهروندان با استفاده از وجوه انباشته در شرایط قانونی و در حجم های تضمین شده است.

در این راستا نظام بیمه اجباری درمان از دو منظر باید مورد توجه قرار گیرد. طبق یک عقیده، این بخش جدایی ناپذیر نظام اجتماعی است حفاظت دولتیجمعیت خود همتراز با اجتماعی و بیمه بازنشستگی. این اهمیت اجتماعی بیمه درمانی اجباری است. بر اساس نظر دیگری، بیمه درمانی اجباری مکانیزمی مالی برای جذب وجوه اضافی به تخصیص بودجه اختصاص یافته به یارانه های بهداشتی و درمانی و خدمات درمانی است. این اهمیت اقتصادی بیمه اجباری پزشکی است.

تبصره 2

در روسیه، بیمه پزشکی اجباری فقط مراقبت های پزشکی را برای جمعیت پوشش می دهد. بازپرداخت درآمدهایی که در طول دوره بیماری از دست رفته است در محدوده سیستم دولتی دیگر - بیمه اجتماعی اجرا می شود و به عنوان موضوع بیمه پزشکی اجباری شناخته نمی شود.

اصول سازماندهی و تامین مالی بیمه اجباری درمان

بیمه سلامت اجباری یکی از مهمترین عناصر سیستم مراقبت های بهداشتی و کسب مراقبت های پزشکی لازم در صورت بروز بیماری است.در فدراسیون روسیه بیمه اجباری سلامت توسط دولت سازماندهی و اجرا می شود و بنابراین دارای ویژگی جهانی است. .

این بدان معنی است که دولت به نمایندگی از دستگاه های اجرایی و مقننه خود، اصول اصلی سازماندهی بیمه اجباری پزشکی را تعیین می کند، تعرفه مشارکت ها، ترکیب بیمه گذاران و اشکال را تعیین می کند. صندوق های تخصصیایالت برای انباشت سهم برای بیمه پزشکی اجباری. جهانی بودن بیمه پزشکی اجباری در تضمین فرصت های برابر برای همه دسته از شهروندان فدراسیون روسیه برای دریافت مراقبت های پزشکی، پزشکی و پیشگیرانه در حجم های تعیین شده توسط برنامه های دولتی برای بیمه پزشکی اجباری است.

وجوه سیستم دولتی برای بیمه اجباری پزشکی از آن تشکیل شده است کمک های اجباریدسته های مختلف بیمه گر بیمه شدگان بیمه اجباری درمان، یعنی آن دسته از نهادهایی که برای ارائه بیمه سلامت به همه شهروندان، حق بیمه پرداخت می کنند، عبارتند از:

• نهادهای تجاری؛
• مقامات اجرایی محلی

کلیه واحدهای تجاری، صرف نظر از اشکال سازمانی و قانونی و اشکال مالکیت فعالیت ها ( کارآفرینان فردی، کارفرمایان، مزارع (خانوارهای دهقانی) موظف به پرداخت حق بیمه برای جمعیت شاغل به عنوان بخشی از مالیات یکپارچه اجتماعی هستند. تعرفه گذاری حق بیمه در مقیاس قهقرایی بسته به دسته مالیات دهندگان تعیین می شود.

حق بیمه برای کلیه پرداخت‌هایی که به صورت غیرنقدی و نقدی به کارکنان تعلق می‌گیرد، به استثنای پرداخت‌های حاصل از سود خالص، پرداخت‌های غرامت، مزایای اجتماعی و برخی دیگر پرداخت می‌شود. مبالغ مشارکت های تعهدی هر ماه حداکثر تا پانزدهمین روز ماه بعد به حساب های خزانه داری فدرال واریز می شود.

بیمه شدگان دستور پرداخت کسر حق بیمه را همزمان با ارائه مستندات صدور وجوه دستمزد به بانک ارائه می کنند. مقامات خزانه داری فدرال متعهد می شوند که مبالغ دریافتی کمک ها را ظرف 24 ساعت به حساب صندوق های بیمه پزشکی اجباری مربوطه منتقل کنند. مسئولیت محاسبه صحیح و پرداخت به موقع حق بیمه به عهده بیمه گذاران می باشد. برای نقض روال پرداخت حق بیمه، تحریم های مالی مختلفی برای آنها اعمال می شود که توسط قانون مالیات فدراسیون روسیه پیش بینی شده است.

برای جمعیت غیر شاغل، حق بیمه درمان اجباری با احتساب حجم برنامه های بیمه اجباری درمانی سرزمینی در حدود اعتبارات پیش بینی شده در بودجه های بهداشتی مربوطه توسط قوه مجریه موظف است پرداخت شود. جمعیت غیر شاغل شامل:

• فرزندان؛
• دانش آموزان؛
• افراد معلول؛
• بازنشستگان؛
• بیکار.

دستگاه های قوه مجریه متعهد می شوند هر ماه حداکثر تا بیست و پنجمین روز به میزان حداقل سه ماهه وجوهی که برای این افراد در نظر گرفته می شود، نسبت به انتقال وجوه بیمه اجباری درمانی افراد غیر شاغل اقدام کنند. اهداف

تخصیص اعتبار به صندوق های بیمه اجباری درمانی سرزمینی باید طبق استانداردهای جمعیت غیر شاغل که بر اساس مبالغ برنامه بیمه اجباری درمان سرزمینی ایجاد می شود، اجرا شود. ولی در در حال حاضرتعهدات ادارات محلی برای پرداخت چنین پرداخت های بیمه کاملاً نامشخص است، زیرا مطلقاً هیچ قانون یا مقرراتی وجود ندارد. اعمال قانونگذاریکه این مسائل را تنظیم می کند. اگر برای بیمه گرانی که نهادهای تجاری هستند، تعرفه ها توسط قانون مالیات فدراسیون روسیه تعیین شده است، سپس برای دستگاه های اجرایی اسناد نظارتیبا توجه به محاسبات پرداختی برای بیمه درمانی اجباری، جمعیت غیر شاغل وجود ندارد. محاسبه مشارکت ها بر اساس استانداردهایی که به طور مستقل در هر نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ایجاد شده است، بر اساس باقیمانده انجام می شود. روش های تعیین پرداخت برای جمعیت غیر کار، پیشنهاد شده توسط صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال، هنگام تعیین استانداردهای پرداخت بیمه برای جمعیت غیرکار در منطقه، پیشنهاد می شود از تفاوت بین مقدار قلمرو اقدام شود. برنامه بیمه اجباری پزشکی و میزان تامین مالی آن از محل مشارکت های واحدهای تجاری و سایر درآمدها.

طبق قانون "در مورد بیمه پزشکی اتباع در فدراسیون روسیه"، این بخش به صورت نقدیسامانه بیمه اجباری درمان در حال اجراست صندوق های بیمه درمانی اجباریو سازمان های بیمه سلامت آنها برای اجرای بیمه اجباری پزشکی، انباشت حق بیمه و جمع آوری وجوه برای پرداخت خدمات پزشکی قرارداد می بندند. از دیدگاه تئوری بیمه، همه آنها بیمه گر هستند، اما تفاوت های قابل توجهی با هم دارند و برای انجام برخی معاملات بیمه ای و مالی دارای اختیارات کاملاً مشخص هستند.

من. تامین مالی سلامت در شرایط

بیمه درمانی اجباری

در اتحاد جماهیر شوروی سابق، مراقبت های بهداشتی به شهروندان خدمات پزشکی رایگان و در دسترس را تضمین می کرد. در عمل تامین مالی صنعت از محل بودجه دولتی منجر به کاهش مستمر سهم هزینه‌های درمانی از کل تخصیص بودجه شد، در نتیجه تامین مالی ناکافی و استفاده غیرمنطقی از بودجه، صنعت را به وضعیت بحرانی رساند. افت شدید بیشتر شاخص‌های مشخص کننده سطح مراقبت‌های پزشکی، نیاز به تجدید ساختار اساسی مراقبت‌های بهداشتی داخلی را آشکار کرده است. یکی از راه‌هایی که صنعت از بحران بیرون آمد، معرفی اشکال جدید مدیریت، برنامه‌ریزی و تامین مالی به سیستم مراقبت‌های بهداشتی بود که از اوایل دهه 1990 شروع شد.

بر اساس تجزیه و تحلیل عملکرد تامین مالی و سازماندهی مراقبت های بهداشتی در کشورهای خارجی، سه مدل اساسی قابل تشخیص است: مکانیزم اقتصادیمراقبت های بهداشتی:

1. مراقبت های پزشکی رایگان عمدتاً عمومی، به عنوان مثال، در انگلستان، دانمارک، یونان و ایرلند.

2. تامین مالی بخش عمده مراقبت های پزشکی توسط شرکت های بیمه خصوصی، به عنوان مثال، در ایالات متحده آمریکا.

3. ماهیت مختلط بودجه و بیمه تامین مالی مراقبت های بهداشتی، زمانی که دولت هزینه آن را پرداخت می کند برنامه های هدفمند, سرمایه گذاری های سرمایه ایو برخی هزینه های دیگر و تامین مالی مراقبت های اولیه پزشکی از طریق سیستم بیمه سلامت: فرانسه، آلمان، ایتالیا و غیره انجام می شود.

در دوره مدرن، سیستم های بیمه برای مراقبت های پزشکی و اجتماعی همچنان در حال توسعه هستند. سیستم‌های بیمه سلامت عموماً توسط دولت اداره می‌شوند، اما از سه منبع تأمین مالی می‌شوند: کمک‌های هدفمند از سوی کارفرمایان، یارانه‌های دولتی و کمک‌های کارکنان. در برخی کشورها یارانه دولتی برای مراقبت های پزشکی وجود ندارد و کمک های بیمه سلامت توسط کارآفرینان و کارمندان ارائه می شود.

سیستم بیمهمراقبت های بهداشتی، مانند بودجه، از بودجه مصرف عمومی تامین می شود و بر اساس هدفمندی شکل می گیرد؛ بیشتر از اصل باقیمانده تامین مالی، مشخصه بسیاری محافظت می شود. سیستم های بودجهمراقبت های بهداشتی. به همین دلیل است که در کشور ما، به منظور اتصال جنبه های مثبتپزشکی دولتی و خصوصی، مدل بودجه-بیمه انتخاب شد. در 28 ژوئن 1991، قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" به تصویب رسید که یک مدل اساساً جدید برای تامین مالی و سازماندهی مراقبت های بهداشتی در شرایط اقتصادی جدید تعریف می کند.

قانون دو نوع بیمه درمانی را تعیین می کند: اجباری و اختیاری. هدف از معرفی بیمه درمانی اجباری ارائه فرصت های برابر برای همه شهروندان فدراسیون روسیه برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده از طریق صندوق های بیمه سلامت اجباری در محدوده برنامه های مربوطه بود. بیمه درمانی داوطلبانه به شهروندان این امکان را می دهد که خدمات پزشکی بیشتری دریافت کنند.

مبنای اقتصادیبیمه سلامت شامل صندوق های بهداشت دولتی و صندوق های بیمه سلامت اجباری است. با معرفی بیمه درمانی اجباری، کل سیستم مراقبت های بهداشتی در فدراسیون روسیه شروع به ارائه ترکیبی از دو سیستم کرد: سیستم مراقبت های بهداشتی دولتی (شهری) و سیستم بیمه سلامت اجباری دولتی.

منابع مالی برای سیستم مراقبت های بهداشتی در فدراسیون روسیه عبارتند از:

وجوه از بودجه فدرال، بودجه های سرزمینی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون، بودجه های محلی.

وجوه سازمان ها، بنگاه ها و سایر واحدهای اقتصادی بدون توجه به نوع مالکیت.

وجوه شخصی شهروندان؛

درآمد حاصل از اوراق بهادار؛

کمک ها و کمک های خیریه و رایگان؛

سایر منابعی که توسط قانون فدراسیون روسیه ممنوع نشده است.

مبنای مالیسیستم دولتی بیمه درمانی اجباری، کسورات از بیمه شدگان برای بیمه پزشکی اجباری و پرداخت بودجه برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر شاغل. منابع مالی در صندوق های بیمه سلامت اجباری - فدرال و سرزمینی انباشته می شود که موسسات مالی و اعتباری غیرانتفاعی مستقل هستند و برای اطمینان از ثبات سیستم بیمه سلامت اجباری ایالتی ایجاد می شوند. دارایی های مالی صندوق ها در بودجه یا سایر وجوه منظور نمی شود و قابل برداشت نیست.

کنترل غیر دپارتمان فعالیت موسسات بهداشتی توسط کمیسیون های صدور مجوز و اعتبار، سازمان های بیمه پزشکی، صندوق های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی، دستگاه های اجرایی صندوق بیمه اجتماعی فدراسیون روسیه و غیره انجام می شود. وظیفه اصلی غیر دپارتمان ها کنترل عبارت است از سازماندهی معاینه پزشکی و اقتصادی برای اطمینان از حقوق شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی با کیفیت مناسب و بررسی اثربخشی استفاده از منابع مراقبت های بهداشتی و منابع مالی بیمه اجباری بهداشتی و اجتماعی. در زمینه های زیر انجام می شود:

تجزیه و تحلیل نتایج ارائه خدمات پزشکی به جمعیت،

تأیید اجرای قراردادهای بین مؤسسات بهداشتی و درمانی و سازمانهای بیمه درمانی، بین بیمه گذار و بیمه گر و سایر انواع کنترل.

تجربه اجرای قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" نوید سیستم بیمه درمانی اجباری را نشان داده و تعدادی از مشکلات را ایجاد کرده است که بدون حل آنها توسعه بیشتر غیرممکن است. اولاً کافی نیست پشتیبانی قانونینظام های اجباری بیمه سلامت، لزوم ارتقای سیستم کنترل کیفیت مراقبت های پزشکی در موسسات پزشکی و ایجاد سیستمی برای تامین حقوق بیمه شدگان.

II. برنامه ریزی و تامین مالی فعالیت ها

موسسات پزشکی

مطابق با نامگذاری تایید شده، موسسات مراقبت های بهداشتی به گروه های زیر تقسیم می شوند:

1. موسسات درمان و پیشگیری.

الف) کلینیک های سرپایی - زمانی که آنها هم در خانه و هم در یک کلینیک کمک دریافت می کنند (پلی کلینیک ها، مراکز پزشکی، داروخانه ها، ایستگاه های پیراپزشکی، کلینیک های دوران بارداری، کلینیک های کودکان، داروخانه ها، کارخانه های داروسازی).

ب) بیمارستان ها - زمانی که بیمار در تخت درمان می شود (بیمارستان ها، کلینیک ها در موسسات علمی پزشکی، بیمارستان های نظامی، آسایشگاه ها، داروخانه ها (تخت).

1.1. موسسات بیمارستانی شامل: بیمارستان شهرستان، بیمارستان اورژانس شهرستان، بیمارستان جانبازان، واحد پزشکی، بیمارستان های تخصصی، آسایشگاه، انجمن پزشکی سرزمینی.

1.2. انواع ویژه موسسات بهداشتی: کلنی جذامیان، مرکز پیشگیری و کنترل ایدز، اداره معاینه پزشکی قانونی، اداره آمار پزشکی.

1.3. داروخانه ها: تربیت بدنی پزشکی، قلب و عروق، انارکولوژیک، درماتوونرولوژی، انکولوژیک، ضد سل، روان شناسی.

1.4. کلینیک سرپایی: کلینیک سرپایی، پلی کلینیک شهر، کلینیک شهر کودکان، کلینیک دندانپزشکی، واحد پزشکی و بهداشتی، مرکز مشاوره و تشخیص کودکان و ...

1.5. موسسات فوریت های پزشکی و موسسات انتقال خون: پایگاه خدمات فوریت های پزشکی، ایستگاه انتقال خون.

1.6. موسسات زایمان و کودکی: خانه کودک، زایشگاه و غیره.

1.7. موسسات آسایشگاه و استراحتگاه: آسایشگاه، آسایشگاه کودکان، آسایشگاه و غیره.

2. موسسات طب پیشگیری.

3. داروخانه ها.

هزینه های نگهداری موسسات پزشکی و پیشگیری بیشترین سهم از هزینه های مراقبت های بهداشتی را به خود اختصاص داده است. کار هر مؤسسه بهداشتی با شاخص‌های شبکه عملیاتی مشخص می‌شود، مانند: میانگین سالانه تعداد تخت‌ها (کل و بر اساس پروفایل تخت)، تعداد روزهای عملیاتی یک تخت در سال، تعداد روزهای تخت، میانگین سالانه. تعداد واحدهای کارکنان برای همه دسته های پرسنل، تعداد ویزیت های پزشکی.

یک موسسه پزشکی و پیشگیرانه می تواند به دو صورت بستری و سرپایی مراقبت های پزشکی را به مردم ارائه دهد. یکی از شاخص های اصلی کار یک بیمارستان تعداد تخت ها و یک کلینیک سرپایی تعداد موقعیت ها و ویزیت های پزشکی است. بسته به این، روش محاسبه هزینه ها انتخاب می شود. در دوره مدرن، فقط هزینه های غیرنقدی برای غذا و دارو به طور متمرکز (بسته به نوع موسسه) ایجاد شده است، محاسبات شرایط ارزش شاخص های طبیعیتوسط ادارات محلی به طور مستقل انجام می شود. در یک کلینیک سرپایی، شاخص های اصلی برای برنامه ریزی هزینه ها عبارتند از: میانگین سالانه تعداد پست های پزشکی و تعداد ویزیت های پزشکی.

سند اصلی که حجم کل را تعریف می کند، جهت هدفو توزیع فصلی وجوه موسسه، - برآورد هزینه تدوین شده برای سال تقویمیطبق فرم تعیین شده برای اقلام اقتصادی طبقه بندی بودجه. برآورد ممکن است فقط شامل هزینه هایی باشد که به دلیل ماهیت فعالیت های موسسه ضروری است. تخصیص های ارائه شده در برآورد باید با محاسبات برای هر آیتم هزینه توجیه شود. اقلام اصلی اقتصادی که هزینه های موسسه برای آنها برنامه ریزی شده است شامل هزینه های پرداخت می شود دستمزد، خرید کالا، پرداخت هزینه خدمات، خرید تجهیزات بادوام، انجام تعمیرات اساسی.